股骨转子间、转子下骨折骨折是一种多发于老年人的骨折，虽然常见，但并不简单。医生的手术技巧对治疗预后非常重要！
合适的体位，牵引方式及稳固的透视方式？
早期体位及透视方式：缺点，吃射线，复位容易再丢失
因骨折断端稳定性考虑，改为旋转股骨近端侧位；缺点：侧位透视不清，对侧股骨干有遮挡。
最后无意间发现手术床尾端单侧可以升降，透出完美侧位。但尚需人工维持复位！
合适的牵引设备
最后，将牵引设备引入，既能维持复位又减少了医务人员的吃射线量。做到了无牵引床等设备下的最优化，且安装比牵引床方便。
完善的术前影像学检查和熟练的阅片技巧
单纯的骨盆平片是不够的，需拍患肢全长片以排除远端的骨折
行右股骨转子间骨折CT平扫加重建，以明确骨折方向便于术前定手术方案和术中精确复位。
消毒后，手动牵引复位（无牵引床），透视正位可，透侧位前方有分离
1.分离与CT对应处，显示前方分离。2.CT平扫加重建有助于术中复位。
侧位透视下，内旋右下肢，复位逐渐良好。。。一人保持复位内旋位固定（不好意思，因透视快速忘了保存，最后一张完全复位片没留，遗憾）
各种微创复位工具及技术的运用
弯钳有将骨折近端向后成角的作用，要尽量避免。how?要用弯钳扒住股骨颈的内侧而不是前内侧。
拉勾勾住正内侧，钉棒顶住正外侧，用好用对才能保证完美的复位
钢丝引导器（很好的微创植入工具）技巧：体外先穿钢丝，让钢丝先在体外适应钢丝引导器。便于术中顺利植入钢丝。
Joystick 复位粗壮骨干时用
微创是一种理念，而不仅仅是工具和技术；就像无菌技术一样，是理念而不是格式化的操作。
大复位器械的微创利用
如何开口？ very important
1.靠外 or 靠内？靠外易引起髋内翻，术中感觉再靠内一般也不会靠内
2.靠前 or 靠后？a. 一定要靠前；b.转之间顶点前中，1/3的理论值不可靠，转子顶点往往骨折分裂；c.再靠前也不会靠前因为转子顶端前方有一解剖斜坡，紧贴斜坡后开口即可，且斜坡几乎是骨折盲区。
3 开口是否都用开口器？看进针点破坏没有，破坏的直接插入导针。（但一定要扩髓，否则骨折会分离）
入针点没破坏的开口器导航下置入导针，导针容易从小转子处穿出，因小转子不易复位。如何避免？
采用无视标准开口技巧避免导针从小转子处穿出，无论进针点破坏与否都可采用（自己想的名字，不知既往有无）
无视标准开口技巧操作关键点：折弯导针，弯钳尾端垂直于折弯导针，既防止旋转又便于避开小转子骨折处植入
术中的几个注意
a 侧位必须透视！远端锁定有可能锁不住；why？1.髓内钉过长，髓内钉变形？选择短些的髓内钉；2.髓内钉过粗，或不规范锤入时，导航架与髓内钉螺丝松动？（标准植入髓内钉方法是旋入或是轻微的敲击进入，而不是大力敲击进入。并且要用锤入专用工具锤入）
这是一例因髓内钉过长，微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形的例子（易造成后期的应力骨折）图1表示准备植入的是静力锁定孔，钻孔阻挡；（在决定盲打之前，试想能否动态锁定，成功搞定）图2表示动态钻孔顺利；图3表示过长髓内钉微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形 红箭头处
2.远端螺钉勿拧过紧，有可能皮质破裂，造成医源性骨折
骨密度好时，螺旋刀片用多长，扩多长，否则原复位位置会丢失1.患者，男，70岁；2.螺旋刀片植入位置过于偏下；3.用的100mm的螺旋刀片，只扩到95mm
外固定架固定的问题
固定位置和固定方向。使用中的注意事项红箭头示使用外固定架时，固定钉子的方向要与受力方向相反，否则钉子会拔出。
顶尖距问题
髓内钉选择长短粗细的问题
不是长了好，也不是细了好；长短粗细要根据髓腔情况和骨折类型而定。
总的原则：细不能细到髓内钉在髓腔里能旋转，粗不能粗到需要大力锤击才能进入
尾帽选长尾还是短尾
滑动加压原理，动力髋髓内钉决定了原则上应该选择短尾或不用
这是一例因断端不稳定致长尾脱落的例子，反过来验证了滑动加压的重要性。
骨折内置物的选择PFNA 骨水泥型PFNA或intertan ？
年龄、骨质疏松、疾病、伤前活动度等都是内置物如何选择的因素。我选择内置物的最终依据是：患者能在术后第二天下床行走。
质疑骨水泥PFNA?转子间骨折是人生的最后一次骨折，以前可能是，但以后不一定是。选择OR不选择？优点：即刻稳定 早期下床 弥补部分技术缺陷如病人再次骨折？HOW？按假体周围骨折处理即可
髓内钉要不要取？区别对待
年轻的可以取，年记大的可以不取。取前要能预知风险。已有人利用支撑技术治疗股骨头坏死，反过来取出股骨颈内固定后致股骨头坏死的病例。
要不要输血
依骨折类型、术前血红蛋白、体质、体型、体重等；隐形失血！？老年骨折的杀手！术后及时复查血常规、电解质等。术后观察老人精神状态？
总之要做好髓内钉
1.复好并维持好位置；2.开好髓内钉入口；3.充分利用好各种工具和复位技巧；4.选择好合适长度和粗细的髓内钉；5.做好患者围手术期的管理工作；6.出院后管理工作。。。（未来努力方向）