了解足踝

踝关节是距骨、胫骨、腓骨之间的关节，被称作距小腿关节。它对于行走、奔跑，还有跳跃来说，是整个后足关节复合体中必不可少的重要部分。在腿部肌肉张力与来自各方向的支撑韧带的协助下，踝关节还要起到保持身体稳定性的作用。

踝关节的主要运动形式是绕冠状轴在矢状面上进行背屈和跖屈的运动。背屈在有的资料中也称为背伸，被定义为足背靠近小腿前表面的运动，而跖屈则是相反的。

除了踝关节，足部还有许多其它关节，这些关节数量众多，结构也比较复杂，但是大致上可以分为两大类：一类是跗骨之间的关节，另一类是跗骨和跖骨之间的关节。

正因为有这些关节，足部才能够进行内翻、外翻，还有内收和外展等形式的运动。这些关节除了丰富了足部的运动形式，它们还可以改变足底拱顶的形状和曲率，使足部可以适应任何不平整的地形。并在地面和承重肢体之间插入减震器，从而赋予了足踝弹性和柔韧性。

常见的运动形式及参与运动

背屈

• 胫骨前肌

• 趾长伸肌

• 𧿹长伸肌

背屈就是踝关节伸展的意思，俗称勾脚背。第三腓骨肌源自足伸肌群，它也可以使踝关节伸展。

 跖屈

• 腓肠肌

• 比目鱼肌

• 胫骨后肌

• 腓骨长肌

• 腓骨短肌
  

* 跖屈就是踝关节屈曲的意思，俗称绷脚背。 

足外翻

• 腓骨长肌

• 腓骨短肌

• 第三腓骨肌
  

• 趾长伸肌
  

通过与上肢的类比，足外翻又称为足部旋前。

足内翻

• 胫骨前肌

• 胫骨后肌

• 趾长屈肌

• 𧿹长屈肌

* 通过与上肢的类比，足内翻又称为足部旋后。

踝部损伤之踝关节扭伤

急性踝关节扭伤是骨科门诊及急诊的常见病，约占运动损伤以及体力劳动损伤的百分之二十五，其中约百分之八十五的损伤为踝关节外侧韧带损伤。

踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带，防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。

常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤，距腓前韧带最先断裂；如果暴力持续，跟腓韧带随后断裂。距腓后韧带很少发生断裂。扭伤后外侧肿胀、疼痛，严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。检查可以发现外侧压痛，踝向内翻转时疼痛。

正常的三条外侧韧带

扭伤时易损伤三条韧带

常用的体格检查方法包括前抽屉试验、距骨倾斜试验以及踝关节活动度检查。医师应该同时检查患者踝关节有无肿胀及淤青，并触诊腓骨，排除腓骨骨折，还要检查踝关节周围所有解剖结构，排除诸如踝关节内侧结构损伤、距下关节损伤，副舟骨、距后三角骨损伤等。

大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。

渥太华准则：

需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起（踝尖）或下列位置之一周围有疼痛时：

• 胫骨后侧远端6cm处或者内踝尖存在压痛。
  

• 腓骨后侧远端6cm处或者外踝尖存在压痛。
  

• 不能立刻用受伤脚负重或在急诊室检查时无法走4步。

踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。

有学者提出，当患者出现以下情况时考虑手术：

• 慢性的反复的踝关节扭伤以及“打软腿”（giving way）。

• 应力位 X 线片为阳性或者前抽屉试验、距骨倾斜试验为阳性。

• 保守治疗失败的患者。

踝部损伤之踝关节骨折

踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见，运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生，治疗时需要考虑韧带损伤的情况。

有三种情况可能造成踝关节骨折：①踝关节向外侧旋转加翻转伤，这种伤主要造成内外踝的骨折，同时可以出现下胫腓关节分离。②踝关节向内侧翻转加旋转伤，产生楔子作用。可发生内踝骨折，暴力过大则同时发生外踝骨折、下胫腓分离和远端胫骨后髁骨折。③距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折，原因是足跟受到外力冲击时，距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部的骨折，有时伴距骨脱位。

如果在运动场地经检查后怀疑骨折，应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部，然后用夹板或支具临时固定，转送医院进行正规治疗。 

由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能，因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于没有移位的骨折或手法整复后保持稳定的骨折，石膏固定4～6周。手术治疗用于难以手法整复和复位后不稳定的骨折，需切开复位，用钢板和螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定，然后使用钢板或螺钉等内固定物。 

踝部损伤之下胫腓联合骨折

下胫腓联合损伤的发生多伴踝关节骨折，发生率约10%~45%，单纯的下胫腓联合损伤相对少见。在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中，旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型骨折均可能累及下胫腓联合。

判断下胫腓联合有无损伤直接依据 ：1：踝关节正侧位X片 2：踝关节CT3：踝关节MRI（敏感性100%，特异性93%，但MRI不作为踝关节及下胫腓联合损伤的常规检查，仅用于诊断困难但又高度怀疑下胫腓联合损伤者。）4：术中探查（踝关节外翻应力，牵引、撬拨腓骨下端）

判断下胫腓联合有无损伤间接依据：根据骨折分型推理。少数情况下踝关节骨折复位后，下胫腓联合分离可能也已大体复位而影响判断，此时可根据骨折分型推理，如Lauge-Hansen分型中，旋后-外旋从Ⅰ°开始、旋前-外旋Ⅱ°以后就必然伴有下胫腓联合损伤。

下胫腓联合损伤固定方法有：

1.螺钉固定

2.弹性固定：包括使用缝线进行纽扣缝合、使用缝合锚或带袢纽扣钢板进行弹性固定等，临床最常用的固定方式为带袢纽扣钢板固定。①缝扣钢丝线缆系统固定：包括Suture-button、Tightrope 等；②胫腓钩板：胫腓钩板具有下胫腓钩和钢板双重优势，可同时固定骨折和弹性固定下胫腓韧带。3.韧带重建：采用人工韧带重建下胫腓前、后韧带，可以恢复下胫腓韧带 75% 的稳定性，同时保留其微动功能，更符合下胫腓联合体的生物力学特性。

要 点：①内固定物选择：半螺纹加压复位效果好，但易引起下胫腓狭窄，故目前推荐全螺纹皮质骨螺钉（推荐采用 4.5 mm 大螺钉）②皮质骨螺钉拧入技巧：紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面从后向前倾斜 25°～30°，固定 3 层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的使踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透 4 层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。

③打入螺钉时应考虑韧带损伤情况④不可以采用拉力螺钉或锁定螺钉⑤固定时踝关节应处于背伸位⑥螺钉拆不拆除、何时拆除：目前多主张在负重前拆除，取出一般在术后8-12周

踝部损伤之肌腱断裂

足踝部的肌腱很多，共同维持足踝的运动功能，其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱。跟腱断裂造成的功能障碍最严重，因此以跟腱断裂为例，讨论肌腱断裂的相关问题。   

跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除有个别疾病外，在日常生活中很少发生断裂，但是学生、运动员及演员中却非罕见。近年来由于体育运动及群众性文艺活动的广泛开展，跟腱断裂的发生有增多的趋势，其中以体操运动员及武打演员更为多见。 

跟腱断裂的原因包括直接外力如锐器割伤、撞击与间接外力如空翻等跟腱异常受力。间接外力而发生的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关。运动员跟腱断裂则与足过度背伸（勾脚）发力造成跟腱受力异常增加有关。 

直接外伤所引起的跟腱断裂皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。如果不仔细检查容易疏漏。间接外力所引起的跟腱断裂在受伤时顿觉跟腱部疼痛，有被踢或棒击感，可听到“啪”的响声，随即足踝动作失灵，不能站立或行走，出现疼痛、麻木、发胀感。检查可见跟腱外形消失下陷，压痛敏锐，特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性。通过检查大部分跟腱断裂都能明确诊断，如果有疑问，可通过超声波或核磁共振检查来帮助明确。

跟腱断裂有一些石膏固定治疗的病例收到良好的效果。但对于运动员、演员、运动量大年轻人和重体力劳动者来讲，除非在无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下，可采取非手术治疗法，否则以手术为宜。

手术修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的强度，减少再断的可能。手术后需长腿石膏固定（从大腿根部至足尖），3周后改为短腿石膏固定（膝以下），4周后每日在床上去石膏练习踝的主动屈伸活动，6周后穿高跟鞋下地走路，并逐渐将后跟减低，同时，用各种体疗器械练习踝的屈伸活动，约在术后3个月可练习跑步，6个月后才可以恢复伤前运动水平。

跟腱部分断裂多数病例均有一次急性拉伤史。但个别病例无急性病史，以致诊断错误。多数病例都在完成强度较大的运动动作时疼痛。

踝部损失之跟骨骨折

跟骨关节内骨折复位标准是：在纠正跟骨宽度、高度及力学轴线后，关节内骨折移位<1 mm认为复位满意。无论何种复位方法的使用，只要能达到良好的复位效果并维持至骨折愈合，均为临床治疗所接受。

目前主流的治疗方案包括以下4种：①保守治疗，②切开复位内固定，③微创复位内固定，④一期切开复位内固定加距下关节融合。

选择治疗方案时，骨科医生需要考虑以下因素：①患者因素：是否有合并症（糖尿病、心血管病及骨质疏松）、病患的年龄和性别、术后功能需求（运动、工作）、吸烟史、诉讼赔偿情况及精神状态；②软组织情况：开放性骨折、严重肿胀、张力性水泡；③骨折特点：Böhler角、Sanders分型、关节内或外骨折。

骨科医生应根据骨折的类型及患者的综合情况合理选择。目前对治疗方案的选择没有明确的指南，我们建议跟骨关节内骨折按以下原则治疗：解剖复位跟骨外形和关节面、坚强固定、早期功能锻炼、减少或避免创伤性关节炎的发生，以及使患者得到满意的功能。近20年来切开复位内固定和微创复位内固定一直是主流的治疗方案。

踝部损伤之足球踝

足球踝的医学名称为踝关节骨性关节病，又被称为运动员踝、踝关节撞击性骨疣。多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员以及舞蹈演员，可严重影响正常训练和比赛。

踝关节的过度屈、伸导致关节囊附着处的牵拉或胫骨远端和距骨颈骨面急性或反复撞击可形成骨折。骨损伤可以导致骨赘的形成，并可引起关节囊和腱鞘的炎症。

图示：足球踝：对踝关节骨关节改变的可能的解释。a.当向下屈曲脚踝时的被动过伸，即跖屈；b.当向上屈曲脚踝时的被动过伸，即背屈；c.急性期可能存在的损伤；d.遗留的损伤。

症状和诊断：

1.当手指按压踝关节前部时有压痛。有时可以触及骨赘。

图示：如果在踝关节前侧和（或）外侧施加压力，受损的运动员可感到压痛。

2.运动时若踝关节有绷带缠绕可感到疼痛，如踢足球时。

3.当足向上或向下屈曲时感到疼痛。

4.踝关节活动通常受损较轻，尤其是背風时。如果出现踝关节活动度下降应该怀疑撞击损伤。

5.X线片可见骨赘

图示：踝关节X线显示距骨和胫骨前缘均有骨赘（箭头）

6.关节镜检查可确诊

注意：背屈时踝关节活动度下降应怀疑撞击综合征。

治 疗：

运动员应：①进行力量训练、活动度训练及静态伸展运动；②尝试抬起脚跟（脚跟下垫物）；③使用保暖设备；④使用支架或绷带。

医生应：①痛点注射类固醇，建议患者休息；②手术治疗严重病变：关节镜下清除骨贅。③术后建议：早期活动及回归体力活动，大多数情况下需1～2个月。

足踝损伤后的调整方案

预热：在进行以下练习之前，预热5到10分钟的低冲击活动，如散步或骑自行车。

拉伸：热身后，在进行加强锻炼前进行第1页所示的伸展运动。当你完成加强练习，重复拉伸练习结束程序。

不要忽视疼痛：你在锻炼期间不应该感到疼痛。如果您在锻炼时有任何疼痛，请告诉您的医生或物理治疗师。

提问：如果您不确定如何进行锻炼或多长时间锻炼一次，请联系您的医生或物理治疗师。

1、脚跟拉伸     重复2-10次，每周天数6至7主要肌肉工作：腓肠肌 - 比目鱼肌。你应该感到这种拉伸在你的小腿和你的脚跟

步骤：站在面对墙上，你的未受影响的腿向前，在膝盖有轻微的弯曲。你的受影响的腿是直和在你后面，脚跟平坦和脚趾略微指向。将两个脚跟保持平放在地板上，将你的臀部朝向墙壁。保持此拉伸30秒，然后放松30秒。重复。

提示不要拱起背部

2.弯曲膝盖、脚跟舒展     重复2-10次，每周天数6至7主要肌肉的工作：比目鱼肌。你应该在你的小腿，你的脚踝的两侧，并在你的脚跟感觉这种拉伸

步骤：  站在面对墙上，你的未受影响的腿向前，在膝盖有轻微的弯曲。你受影响的腿在你身后，膝盖弯曲，脚趾略微指向。将两个脚跟保持平放在地板上，将你的臀部朝向墙壁。保持拉伸30秒，然后放松30秒。重复。

提示保持臀部在两只脚的中心

3.高尔夫球球滚动       重复1，每天主要肌肉工作：足底筋膜韧带。你应该沿着脚底感觉到这种运动

步骤：坐在稳定的椅子上，双脚都放在地板上。在受影响的脚的弓下滚动高尔夫球2分钟。

提示垂直向上，保持你的脚朝向你的椅子

4.毛巾拉伸  重复2-10次，每周天数6至7主要肌肉工作：腓肠肌 - 比目鱼肌。你应该感到这种拉伸在你的小腿和你的脚跟

步骤：坐在地板上，双腿在你面前。在受影响的脚的球周围缠一条毛巾，抓住手中的毛巾的两端。保持你的受影响的腿直，拉向你的毛巾。保持30秒，然后放松30秒。重复3次。

提示坐起身高，保持双腿直立

5.提踵   重复2-10次，每周天数6至7主要肌肉工作：腓肠肌 - 比目鱼肌，你应该在你的小腿上感觉到这个练习

步骤：站立与您的重量均匀分布在两只脚。握住椅子或墙壁的背面以平衡。抬起你未受影响的脚离开地板，以便所有的重量都放在你的受影响的脚。提高你的脚的脚跟尽可能高，你可以，然后降低。重复10次。

提示不要弯曲工作腿的膝盖

6.踝关节运动范围  重复2次、每天主要肌肉工作：背屈肌，足底屈肌，内转肌、足内翻肌，你应该在脚的顶部和整个脚踝感觉到这种锻炼

步骤：坐下来，让你的脚不要碰地板。用你的脚在空中写每个字母，臆想大脚趾如笔。

提示保持运动小，只使用你的脚和脚踝

7.Marble Pickup   重复20，每天主要肌肉工作：足底屈肌，你应该在你的脚和脚趾的顶部感觉到这个练习

坐着双脚平放，在你面前的地板上放置20个大理石石子。使用你的脚趾一次拿起一块大理石子，放入碗里。重复，直到你拿起所有的大理石。

请勿将大理石放在前面或侧面太远

8.卷毛巾   重复5，每天主要肌肉工作：足底屈肌。你应该在你的脚和你的脚趾的顶部感觉到这个练习

坐着双脚平放，在你面前的地板上放一条小毛巾。用你的脚趾抓住毛巾的中心，向后卷曲毛巾。放松和重复。

可以通过将毛巾边缘对折，使此练习更具挑战性

9.踝背屈/足底屈曲   重复3-10次，每周天数3主要肌肉工作：骨胫前肌肉，腓肠肌 - 比目鱼肌你应该在你的小腿，小腿，脚后跟和脚的顶部感觉到这种锻炼

步骤：坐在地板上，你的双腿直走在你面前。对于背屈，将弹性带固定在椅子或桌腿上，然后将其包裹在脚上。把你的脚趾朝你，慢慢地回到起始位置。重复10次。对于足底弯曲，将弹性带包裹在你的脚，并握住手的端部。轻轻地指向你的脚趾，慢慢地回到起始位置。重复10次

保持你的腿直和脚跟在地板上支持