背外侧手术入路

患者体位

• 仰卧。
• 患肢置于上肢手术台上，前臂旋前，露出腕关节的桡背侧面。驱血后上止血带。

体表标志

• 保持手在解剖位，可以在前臂外侧摸到桡骨茎突。
• 术者将一个手指置于茎突上，并将前臂旋前。
• “鼻烟窝”是桡骨茎突稍远端和背侧后下方的一个小凹陷，手舟骨位于“鼻烟窝”的底部，腕关节尺偏时，手舟骨从桡骨茎突下方滑出而可触及。
• 桡动脉搏动可在手舟骨顶端的“鼻烟窝”底部摸到。
• 在“鼻烟窝”与掌指关节之间可摸到第1掌骨。

切口

• 作一微弯或“S”形切口，其中心位于“鼻烟窝”上，从第1掌骨基底开始，至“鼻烟窝”上3cm处。

▲ 手舟骨背外侧入路是以“鼻烟窝”为中心作一“S”形切口，桡神经浅支在切口深面

神经间平面

• 不存在真正的神经间平面，因手术分离是在拇长、短伸肌腱之间进行，两者皆由骨间后神经支配，神经分支已在切口近端进入肌肉，因此不会引起肌肉的失神经支配。

浅层显露

• 找到靠背侧的拇长伸肌和位于较掌侧的拇短伸肌。

▲ 找到桡神经浅支，将其同皮肤一同牵开，在背侧的拇长伸肌腱和掌侧的拇短伸肌腱之间切开筋膜。

• 只要牵拉肌腱观察拇指动作，即可确认。
• 切开两肌腱间的筋膜，勿伤及拇长伸肌腱浅面的桡神经浅支(感觉支)、桡神经在此水平常分成两支或更多分支，这此分支在拇长、短伸肌腱浅面越过时，其径路常有变异，在浅层显露时要注意它们的位置。
• 分开拇长、短伸肌腱，将拇长伸肌腱牵向背尺侧，拇短伸肌腱牵向掌侧，可见手舟骨表面的桡动脉穿越切口下。

▲ 向背侧牵开拇长伸肌腱，向掌侧切开拇短伸肌腱，显露桡动脉及腕背支并予以保护

• 找到腕背面的桡侧腕长伸肌腱，将其与拇长伸肌腱一并游离并牵向背尺侧，显露腕关节的背桡侧面。

深层显露

• 纵行切开腕关节囊，分别向掌侧及背侧牵开，显露桡骨远端和舟骨近侧端之间的关节面。桡动脉牵向桡侧，关节囊牵向掌侧。

▲ 切开关节囊，显露手舟骨

• 使腕关节尺偏，从舟骨上分离关节囊，直至完全显露关节囊。

▲ 腕尺偏即可充分显露舟骨近端1/3

危险

• 神经：桡神经浅支在此入路中易受到损伤，因为它直接位于拇长伸肌腱浅面，当游离该肌腱时易被切断。一旦损伤会引起痛性神经瘤和手背的感觉减退。  
• 血管：手舟骨的血管及手术时的注意事项，参见下图：

▲ 手舟骨血供，大部分血管由舟骨背侧进入。必须保护这些分支以防舟骨近端骨折块坏死