腰椎管狭窄症(lumbarspinalstenosis,LSS)是脊柱常见退行性疾病之一，若保守治疗后患者疼痛、跛行及其他神经功能障碍等症状仍呈进行性加重或严重影响生活质量，则需行手术治疗，通过对硬膜囊及神经根减压，从而改善神经源性间歇性跛行和腰腿痛等一系列临床症状，提高患者生活质量。后路脊柱内镜技术是当下治疗LSS的研究热点。

后路脊柱内镜技术通过椎板间入路，充分暴露背侧结构，利用工作套管等手术器械拨开硬膜囊、神经根，减少对神经的刺激和损伤，对腹侧、背侧和对侧狭窄的椎管均可进行充分减压。与其他节段相比，腰椎椎板间隙较大，后路穿刺定位相对简单，因此，后路脊柱内镜技术已广泛应用于LSS的治疗。但根据不同的适应证，如何选择具体的后路术式尚未形成统一标准。

1.同轴脊柱内镜技术

1.1

非全脊柱内镜技术

后路脊柱内镜技术出现之前，侧路椎间孔镜技术常被作为治疗退行性脊柱疾病的微创手术方式，主要包括YESS技术和TESSYS技术。其对于硬膜囊腹侧、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄减压效果较好，但对小关节增生内聚及黄韧带肥厚的减压效果不理想。并且，由于腰椎解剖结构限制，如L5-S1节段高髂嵴存在、横突肥大等因素，造成了其穿刺定位、建立工作通道较困难。若患者同时伴有对侧狭窄，也较难进行对侧减压。

内镜下经椎板间入路方式，其结合L5-S1节段椎板间隙宽大的解剖特点，使用含导丝的穿刺针进入椎板间隙，导丝定位下置入扩张套管，利用水压将硬膜囊和神经根拨开，进入椎管后置入脊柱内镜，在镜下摘除突出椎间盘组织，完成硬膜囊和神经根周围减压。其技术特征是:进入椎管前为盲视操作，进入椎管后在脊柱内镜系统下完成减压操作，即为非全脊柱内镜技术。经皮后路非全脊柱内镜下椎间孔内口减压术(percutaneousendoscopicmedialforaminal decompression，PE-MFD)，其对侧隐窝狭窄、上关节突增生内聚所致的LSS具有良好疗效，因其穿刺和磨除骨性结构部位在黄韧带止点外侧，减少了对椎管内正常结构的干扰。同时，磨除过程中去除了部分增生骨质及肥厚韧带，骨性侧隐窝被打开，达到了侧隐窝减压的效果。

1.2

全脊柱内镜技术

全脊柱内镜技术，即所有操作均在脊柱内镜直视下进行。在置入扩张器之后、套管进入椎管之前，便安放脊柱内镜系统，直视下去除黄韧带，到达椎管，暴露硬膜囊和神经根，拨动工作套管，使神经根位于内侧安全区域，在神经根肩部完成突出椎间盘的摘除，全程内镜下进行精准安全减压，良好的光学和视野条件减少了盲视操作对神经的刺激及损伤，安全可靠。许多临床研究表明，全脊柱内镜技术治疗LSS具有明显的优势，疼痛和功能结果评分显著改善，医源性损伤小，失血更少，住院时间更短，恢复快，并发症也更少。

针对有中央椎管狭窄和双侧神经根性症状的LSS患者，部分学者提出了单侧入路椎板切除双侧减压技术(unilaterallaminotomyforbilateraldecompression，ULBD)，随着技术发展，其内镜化为脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术(endoscopy unilateral laminectomy forbilateraldecompression，Endo-ULBD)，Endo-ULBD的技术核心即是过顶技术。Endo-ULBD技术可以对中央椎管、对侧椎间孔和双侧侧隐窝进行减压，对症状重侧进行常规椎板开窗减压，通过磨除上下椎板，对黄韧带覆盖区域进行减压，尽量保留峡部完整性，避免造成医源性节段不稳。对侧为潜行减压，磨除棘突根部到对侧椎弓根内侧缘，不破坏后方稳定结构，镜下看到神经根自主搏动恢复完成减压。术中可联合应用动力磨钻和椎板咬钳，使得减压效率大幅度提高。Endo-ULBD手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗LSS的有效方法。

全脊柱内镜下椎板开窗减压术(endoscopic LOVE decompression，Endo-LOVE)技术为传统开放LOVE术式的内镜化，即将工作套管置入椎板间隙背侧，镜下将责任节段上下关节突、椎板、黄韧带、棘突等组织显露清晰，而后进行减压操作，其本质为椎板开窗后切除部分黄韧带、摘除突出椎间盘组织。Endo-LOVE技术切除小关节范围在1/2以内，同时扩大了侧隐窝，可摘除椎间盘组织，对中央椎管及侧隐窝实现充分减压。

部分学者在LSS治疗中应用大通道技术，也取得了不错的疗效。大通道技术对于黄韧带肥厚及关节突增生内聚的LSS患者具有良好疗效，但对椎间孔狭窄的LSS患者效果欠佳，同时大通道也会影响视野清晰度。国内部分学者结合大通道技术，开展了双管大通道椎板间内镜术(TUBE INTUBE)。其主要是大通道内再次置入内镜通道，管套管，双管进行操作。TUBE将MED和脊柱内镜的优点结合，应用MED大通道打开手术视野通道，再用细套管辅助内镜操作，解决了MED术中视野不清晰、易损伤神经和脊柱内镜通道狭窄的问题，手术操作空间增大、视野清晰、效率高。

2.单侧双通道内镜技术

双通道内镜下减压术能够通过两个小入口完成减压过程:一个入口用于持续冲洗和观察，另一入口用于减压过程中使用器械，即观察通道和工作通道。因其操作和关节镜相似，又有关节镜手术经验的医师来说更易上手。临床上，双通道内镜手术一般选择单侧入路，即为单侧双通道内镜技术(unilateral biportalendoscopy，UBE)。其在双通道下操作，使得手术器械可进行多元化的选择，同时视野范围大、操作灵活度高。

UBE同样也可行ULBD，即同侧完成减压后，内镜通道和工作通道均可倾斜、通过去除棘突根部到达对侧，显露对侧关节突关节及侧隐窝，完成中央椎管及双侧侧隐窝的减压。

3.融合内固定技术

近年来，随着镜下融合器械的发展和手术方式的改进，以及内镜下椎弓根螺钉、椎间融合器的发展，脊柱内镜辅助下行融合内固定术逐渐发展。其中，利用脊柱内镜，在后路将减压和融合操作完成的技术称为“内镜下腰椎后路减压融合术(endoscopic posterior  lumbarinterbody fusion，Endo-PLIF)。”

经皮内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbarinterbody fusion，Endo-TLIF)技术，是在责任节段上下关节突的间隙进行穿刺，扩张通道后镜下切掉下位椎体上关节突后向内侧倾斜套管，切除上位椎体的下关节突，充分暴露Kambin安全三角，可根据需要决定是否暴露硬膜囊或神经根进行单侧或双侧减压，而后置入椎间融合器及连接器进行固定。Endo-TLIF术中对神经干扰较小。

UBE下行融合内固定术为UBE-LIF技术，也称“ULIF”。ULIF技术治疗LSS患者，在去除部分椎板的同时可切除同侧黄韧带，直到镜下看到神经根外缘。对于双侧椎管狭窄，可行单侧入路双侧减压。与单通道相比，因ULIF的内镜通道和器械通道分离，自由度及活动度大幅度增加，可将内镜更加深入椎间隙刮除软骨终板，完成椎间隙软骨的终板制备。同时，在置入融合器的同时放置神经拉钩，牵拉开硬膜囊和神经根，使得安全性极大提高。

后路脊柱内镜技术下进行腰椎椎体间融合术，显著降低了对软组织及骨性结构的损伤、减小了对硬膜囊和神经根的干扰，缩短了患者手术及住院时间，利于患者术后康复;但植骨时自体骨量较少，有时需添加人工骨。

为了提高融合内固定手术的成功率、缩短手术时间，有学者尝试在后路内镜下减压手术中联合各种机器化、数字化、电磁化导航辅助，进行内镜下的腰椎融合内固定手术。脊柱内镜的应用早期，主要适应证为腰椎间盘突出症及轻度LSS，但目前，随着后路脊柱内镜技术和手术器械的发展，如动力磨钻、镜外环锯的应用，光学条件的升级，术者熟练度的上升，后路脊柱内镜技术逐渐成熟，对于重度LSS已有很好的疗效。应用同轴Endo-LOVE技术、双通道UBE技术，均可实现全椎管减压。同时，患者对于伤口美观、康复时间、生活质量等方面的要求日益加深，也促使脊柱内镜技术逐渐被熟知和接受，需求度大幅增加，脊柱内镜技术越来越多地应用于LSS的治疗中。

目前，LSS的脊柱内镜治疗方法仍缺少“金标准”，未形成标准化手术方案，虽然短期疗效得到了大量文献及数据支持，但长期疗效仍需进一步观察。随着后路脊柱内镜技术治疗LSS的新器械、新技术、新方法不断涌现，手术方式将逐渐标准化、统一化，在未来有望成为治疗LSS的主流术式。

参考文献

1.后路脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症临床应用进展，颈腰痛杂志2023年第44卷第1期

2.经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效比较，中国临床医生杂志,2019,47(9):1068-1071