畸形愈合是桡骨远端骨折后较为常见的并发症，可累及桡腕关节、尺腕关节和下尺桡关节等。桡骨远端畸形愈合可对下尺桡关节的生物力学和临床预后等方面产生一定的影响，可有疼痛、前臂旋转受限、下尺桡不稳定、下尺桡关节炎等临床表现。

桡骨远端骨折（distal radius fracture）是上肢最常见的骨折，约占急诊骨折15%~21%。近年来，桡骨远端骨折的诊治取得了很大进展。然而，桡骨远端骨折经保守治疗约有23%~28%的患者发生畸形愈合，手术治疗约有11%的畸形愈合。通常认为桡骨短缩>3mm、掌倾畸形>20°、背倾畸形>10°、关节内移位或台阶>2mm等骨折畸形需考虑矫形治疗。

然而，近年来研究表明，即便未达上述参数标准，也可能引起疼痛和创伤性关节炎。桡骨远端骨折畸形愈合导致桡腕和尺腕关节生物力学变化的研究已有文献报道，而畸形愈合影响下尺桡关节（distalradioulnarjoint,DRUJ）的研究报道相对较少。

一、致病原因

• 骨质疏松：老年人骨密度降低、骨脆性增大，伤后易导致粉碎性骨折、关节面塌陷，使得难以有效复位或复位后易丢失，影响DRUJ匹配性；
• 忽视CT检查：桡骨远端关节内骨折，普通X线片往往不能很好地确定骨折类型，易低估乙状切迹的受累情况；
• 保守治疗复位不理想；
• 保守治疗复位后再丢失：肿胀消退后未及时复诊，石膏外固定松动无法维持复位；
• 手术显露困难：常规手术入路难以充分暴露DRUJ，一般采用C形臂X线机透视查看复位情况，对DRUJ关节面平整度以及空间结构只能粗略的判断，容易复位不良。

二、不同畸形对下尺桡关节的影响

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桡骨短缩

桡骨远端骨折多为背侧及干骺部塌陷性损伤，发生桡骨短缩比较常见。尺骨头与乙状切迹的曲率半径并不相同，前臂旋前-旋后同时伴有尺桡骨相对旋转和关节表面的滑动。桡骨短缩畸形改变了尺骨头在乙状切迹的位置，尺桡骨接触区向近端移位至关节匹配性较差的位置，导致DRUJ不匹配。

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尺偏角异常

桡骨远端畸形愈合尺偏角减小，使乙状切迹的方向发生改变而影响DRUJ接触力学。这种改变若长期未纠正有引发DRUJ关节炎的风险。当RUL全部或部分附着于尺骨小凹时，尺偏角增大或减小10°，均使DRUJ出现明显僵硬；当RUL完全切断后，DRUJ稳定性明显降低，此时尺偏角异常对DRUJ的影响因失去了RUL的牵拉而常被掩盖。桡骨远端的尺偏角畸形应在10°以内矫正，以降低DRUJ不稳定的风险。

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掌倾角异常

桡骨远端畸形愈合掌倾角异常，乙状切迹与尺骨头的相对位置发生变化，DRUJ接触面积和接触中心会发生较大改变。

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骨折横向移位

桡骨横向移位降低了骨间膜的稳定作用。当TF⁃CC断裂时，尺骨向背侧脱位受到远端骨间膜的约束，而桡骨远端向桡侧平移畸形降低了远端骨间膜的张力，即使其他方面（桡骨长度、掌倾角和尺偏角）均良好，尺骨头可能也无法稳定在乙状切迹，这可能会导致DRUJ不稳定。

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DRUJ关节内畸形愈合

乙状切迹台阶或分离裂隙导致DRUJ匹配性降低，影响尺桡骨的相对滑动和旋转。乙状切迹的台阶、分离或DRUJ半脱位与创伤后关节炎之间没有显著相关性，只是乙状切迹冠状面台阶>1mm的患者DASH评分较差。DRUJ关节面不平整导致局部应力改变，最终可引发疼痛、旋转受限和创伤性关节炎等。

三、治疗方法

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保守治疗

非手术治疗适用于对腕关节功能要求较低或身体状况不佳者。通常认为桡骨短缩<3mm、背倾畸形<10°、关节内移位或台阶<2mm时，若无明显临床症状，可保守治疗。而当出现临床症状，保守治疗6个月无明显疗效，应积极考虑手术治疗。如DRUJ仅在前臂旋转的特定位置不稳定时，可先采用石膏固定保守治疗。当前臂旋转的所有位置都严重不稳定时，保守治疗往往会导致持续不稳定，因此需手术治疗。

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手术治疗

手术目的主要是恢复桡腕关节力线和DRUJ匹配性，减少疼痛、改善腕关节的活动功能，预防关节炎的发生。通过矫正性截骨对桡骨远端进行重建，可改善TFCC张力并使尺桡骨的滑移正常化，从而改善前臂旋转。然而桡骨远端畸形愈合患者是否手术干预，还需考虑畸形程度和功能需求等因素。

对于疼痛明显或活动明显受限而影响日常生活的患者，主张手术矫形治疗。尤其是对于年轻患者，更重要的是尽早防治创伤性关节炎的发生。

（1）尺骨截骨短缩术

桡骨短缩畸形导致DRUJ关节匹配性降低，DRUJ接触压力和接触面积都变小，通过尺骨截骨短缩术可予以纠正。当桡骨短缩畸形患者保守治疗失败且DRUJ无明显关节病变，采用尺骨截骨短缩的方法改善DRUJ匹配性，疼痛和旋转功能可得到明显改善。

然而，随着尺骨的短缩，DRUJ接触压力有增加的趋势。因此尺骨短缩截骨应适度，避免在DRUJ产生过高压力，降低DRUJ关节炎的风险。

尺骨短缩术仅能改变尺桡骨的相对高度，并不能有效改善桡骨远端掌背倾或尺桡偏畸形对DRUJ的影响，有继发DRUJ关节炎的风险。因此，此法仅限于桡骨短缩畸形而掌倾角和尺偏角基本正常的患者。

（2）桡骨截骨矫形术

桡骨截骨矫形是治疗桡骨远端骨折畸形愈合最常用的手术方法。其截骨方式多样，主要有闭口式楔形截骨、开口式楔形截骨和旋转截骨等。采用掌侧截骨矫形内固定逐渐成为目前主流的治疗方法。

（3）关节内截骨矫形术

关节内截骨矫形术可使关节面台阶从术前平均2.5mm降至0.8mm，从关节内向外截骨，可直接观察关节内截骨部位，更好地评估并纠正关节面的畸形。累及关节内的畸形愈合行矫形治疗时，可考虑使用关节镜辅助截骨矫形。

（4）外固定支架矫形术

当桡骨远端畸形愈合严重桡骨短缩（>10mm）时，通过一次性截骨矫形往往易导致神经、血管等软组织的过度牵拉性损伤。

（5）其他手术方式

桡骨远端骨折畸形愈合出现明显DRUJ关节炎后，可采用Darrach手术或Sauvé-Kapandji手术。Darrach手术适用于对功能需求较低的老年患者，Sauvé-Kapandji手术适用于活动性强、高需求的患者。两种术式的并发症率较高，再手术率也较高。因此，两种术式的手术指征应严格把控。

四、总结

临床上大多数桡骨远端骨折畸形愈合并不是单一的畸形模式，往往是多种畸形模式的叠加。现行复位与矫形标准只是畸形超出至少1个指标的范围，而对于各项参数均未达到手术标准的复杂畸形愈合，其DRUJ也可能存在异常。因此，复合畸形对DRUJ的影响还有待进一步的研究。

参考文献

1.桡骨远端骨折畸形愈合对下尺桡关节的影响，中国矫形外科杂志第31卷第8期

2.成人桡骨远端骨折非手术治疗后桡骨短缩的相关因素，中国矫形外科杂志,2018,26(16)