腕管综合征最常见的症状就是拇指、食指、中指及环指桡侧出现麻木、刺痛和放射痛。如果夹板固定和保守治疗都失败，那么手术则是最佳的治疗方案。今天就来了解一种安全且有效的腕管综合征治疗方案。

适应证

• 排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。
• 体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。
• 非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。

禁忌证

• 临床病史不详和体格检查不确切。
• 在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。
• 心理和社会经济问题可影响手术的效果。
  

术前准备

• 完备的病史和体格检查。
• 腕关节正侧位X线平片。
• 考虑行电生理检查。
• 考虑并发症。
• 知情同意时，设定康复的目标和期望。
  

特殊器械、体位和麻醉

• 患者仰卧，手放于手术台上。
• 上肢上止血带，压力为250mmHg。
• 手外科器械和低倍放大镜。
• 若考虑神经松解，需准备显微镜。
• 局麻或区域阻滞麻醉。
• 考虑围手术期间抗感染治疗。

手术技巧

手术入路

• 患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。
• 常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。
• 掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。
• 术者坐在患肢的内侧。
• 做一长3~4cm的纵向切口。
• 切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。

▲ 皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口

• 需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。
• 保护正中神经，锐性切开掌筋膜。

▲ 皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜

腕管的松解

• 定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。

▲腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄

• 使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。
• 锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。

▲ 松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经

• 在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。
• 如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。

闭合切口

• 松止血带。
• 生理盐水冲洗和双极电凝止血。
• 皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。
• 用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。
• 鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。

建议和要点

• 暴露时充分止血。
• 松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。
• 用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。
• 沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。
• 要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。
• 如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。
• 最后，使皮缘在无张力下对合。
  

陷阱和误区

• 避免损伤可见的正中神经掌皮支。
• 避免延长止血带使用时间。
• 避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。
• 避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。
• 注意神经和血管结构的异常解剖。
  

术后护理

• 选用厚纱布覆盖伤口，手指可自由活动，或选择掌侧石膏固定。
• 术后立即进行手指活动，为患者提供合适的止痛药物。
• 术后48~72小时患肢需抬高和冰敷。
• 术后3~5天更换敷料，去除石膏外固定。
• 指导术后伤口护理。
• 术后10~14天伤口拆线。
• 制订合理的手部治疗和重返工作的计划。
• 术后2~3个月可自由活动腕关节，6~12个月可全强度活动。
• 评估术后麻木和刺痛症状的缓解。
• 术后对感觉、鱼际萎缩和肌力变化的随访。

内容来源于医贰叁云课堂！