近年来，糖尿病的骨折风险越来越受到重视，糖尿病患者严重骨折与全因死亡率有关。T1DM和T2DM发生脆性骨折的风险都会增加，《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》^[1]指出虽然双能X线骨密度仪测得的骨密度能够在一定程度上反映非糖尿病患者的骨折风险，但却会严重低估了糖尿病患者的骨折风险。因糖尿病患者可以在相对于非糖尿病患者较高的骨密度下发生骨折，而且各种降糖治疗也可能对骨代谢产生影响，如何通过生化标记物早期判断糖尿病患者的骨折风险，并由此采取有效措施遏制糖尿病骨折的发生发展显得尤为重要。

来自国际骨质疏松症基金会（IOF）和欧洲钙化组织协会（ECTS）的专家回顾了关于生化标志物、糖尿病、糖尿病药物治疗和成人骨骼的相关文献，整理出近年来的研究证据，总结出生物化学物与糖尿病骨病的关系以及各类降糖药物可能对骨转换标记物的影响。2023年5月8日，以上内容以综述的形式在线发表于国际期刊The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism杂志上^[2]，可谓是干货满满。

糖尿病患者骨脆性的病理生理学

关于T1DM和T2DMO之间的差异，更具体地说是关于两种疾病在代谢紊乱中骨脆性的病理生理学，已经有大量的研究进行证实：T1DM是一种以T细胞介导的β细胞破坏为特征的自身免疫性疾病。由于T1DM的发病通常发生在儿童期和青春期，骨量的累积受到影响，导致炎症、胰岛素缺乏和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平降低，引起骨量和骨矿化程度降低。在T2DM的早期虽与T1DM相比骨损害表现不太明显，但随着病程的进展，血糖控制越来越差，糖尿病骨折的风险也显著增加。与T1DM和T2DM的慢性高血糖相关的一个共同因素是骨组织材料特性的改变，这与临床中常见的绝经后骨质疏松引发的骨折类型有较大的差异。

表1总结了糖尿病骨病和绝经后骨质疏松症之间的差异比较。然而，需要注意的是随着糖尿病患者的衰老，骨质疏松症引起的骨改变可能会叠加在糖尿病本身引起的骨改变上，从而进一步导致其骨脆性增加和骨折的倾向。

表1.绝经后骨质疏松症与糖尿病骨病的骨特征差异

糖尿病药物对骨标志物的影响

越来越多的研究发现，不同类型的降糖药物对骨折风险有差异，其机制可能与对骨转换标记物的影响有关。表2总结了临床常见的几种降糖药物对骨折相关不同参数的影响。

表2.降糖药对骨转换、骨密度和骨折风险的影响

注：↑：增加，↓：减少，∼：不变。

生化标志物在糖尿病骨病中的临床意义

生化标志物在绝经后骨质疏松的治疗中起着重要的疗效评估作用，但它们在糖尿病性骨病中的预测价值目前尚未明确。表3汇总了在糖尿病患者骨折风险评估中具有潜在作用的血清标志物。虽然近年来越来越多的研究发现许多生化标志物与糖尿病骨病的发生发展有关，但迄今为止，最具说服力的糖尿病骨折风险的生物标志物仍然是HbA1c。它体现了一个事实，即控制不良的血糖和复杂的糖尿病病理生理机制是糖尿病患者骨脆性和骨折风险的增加主要决定因素。因此，维持更好的血糖控制，预防微血管并发症的发生，并配合使用对骨细胞活性直接有利的药物(如二甲双胍)，是预防糖尿病患者骨质受损的主要途径。

表3.糖尿病患者骨折风险评估中具有潜在作用的血清标志物

结论与展望

未来的研究仍需要进一步了解生化标志物在糖尿病骨病评价中的作用。具体来说，骨标志物在预测糖尿病骨折风险中的具体作用、敏感性与特异性等问题还需要进一步的研究。到目前为止，只有血糖控制水平和血清IGF-1似乎有可能作为预测糖尿病患者骨折的指标。其他生物标志物尚缺乏与糖尿病骨折直接的相关证据，是未来需要重点阐明的内容。

参考文献：

1.糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2019(7):535-547;

2.Meier Christian,Eastell Richard,Pierroz Dominique D et al. Biochemical Markers of Bone Fragility in Patients With Diabetes.[J] .J Clin Endocrinol Metab, 2023.