清创术的概念

清创术是对新鲜开放性污染伤口早期进行清洗去污、清除血块和异物、控制出血、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，为伤口的早期愈合创造良好的局部条件，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。

清创时限

早期细菌仅停留在伤口的表面，需经过一段时间才侵入组织深部，这段时间称潜伏期。此期间是清创的最佳时间，通过及时而正确的清创可以明显减少感染的发生。

清创时限于潜伏期有关，后者与环境温度，伤口性质、部位，细菌的种类、毒力、数量，伤员的局部和全身抵抗力有关。

一般来说，伤后6～8小时的伤口，经彻底清创绝大多数可达一期愈合。超过8小时的感染的可能性增大。超过24小时的感染难以避免，通常不宜清创。因为此时细菌已大量繁殖，伤口已感染，清创可破坏已形成的肉芽组织屏障，致感染扩撒。

污染程度是影响清创时限一个十分重要的因素，如污染重3～4小时即可感染。相反污染轻，超过24小时也可以彻底清创。冬季超过24小时也可清创。头面部血液循环丰富、局部抵抗力强，超过12小时或更长时间仍可清创。

术前准备

1、清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2、如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3、应用止痛和术前镇痛药物。防止水电解质酸碱失衡。4、如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。5、注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。

手术步骤

开放性损伤临床上极常见，必须严格遵循清创的各项基本原则，按一定程序、步骤对伤口进行清理、修复，以降低感染率，促进伤口一期愈合。基本步骤分为：清洗、清理、修复

手术步骤 （一）清洗清洗去污　分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。施行麻醉，擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用洗手穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

手术步骤（二）清理清理伤口　按顺序依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识别组织活力，彻底清创。

皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.3cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组织为止并随时用无菌盐水冲洗。

清除失活组织：由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。肢体必须按纵轴切开深筋膜减压，以防组织内压过高而缺血坏死。

浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。 

重要组织的清创：血管、神经、肌腱的清创：（1）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血管，需将其切除后吻合或血管移植，以保证肢体血供。小血管予以切除结扎。（2）神经清创：污染轻的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。（3）肌腱清创：严重挫伤、污染、失活的予以切除，未受伤的小心保护。（4）骨折断端清创：骨皮质污染一般不会超过0.5～1.0cm，骨松质及骨髓腔渗透可超过1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清创后用1%新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水清洗后原位移植。

再次清洗：在彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗伤口2～3次，再用碘伏盐水浸泡伤口3～5分钟，盐水冲净，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。

手术步骤（三）修复修复伤口：清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。

以下情况应行内固定：

• ①合并血管神经损伤行吻合术者。
• ②骨折复位后不稳定。
• ③多发骨折或多段骨折。
  
  

注：污染重、受伤时间长、不能彻底清创的不宜内固定。

血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺损多的行自体血管移植。神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端靠拢，必要时（缺损≥2.0cm)行自体神经移植。条件不允许可留待二期处理。肌腱修复：行肌腱吻合术。清创后均需在伤口低位或另切口放置引流，并保持引流通畅。

术中注意事项：

• 1、伤口清洗是清创术的重要步骤，必须用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
• 2、清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
• 3、组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 

术后

术后处理1、根据全身情况输液或输血。2、合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3、注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4、抬高伤肢，促使血液回流。5、注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6、伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。7、伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8、根据伤口部位视情况拆线。

术后观察①伤肢观察：运动感觉血循情况，复查X线片了解骨折复位情况。②伤口观察:有无红肿渗液压痛分泌物等感染征象。③观察生命体征变化、尿量等。

过程：刷洗——生理盐水冲洗——清除污染、坏死组织——生理盐水再次冲洗——修复损伤组织。

双氧水

过氧化氢化学式为H₂O₂，俗称双氧水。外观为无色透明液体，是一种强氧化剂，其水溶液适用于医用伤口消毒及环境消毒和食品消毒。说明书-适应症：适用于化脓性外耳道炎和中耳炎，文森口腔炎，齿龈脓漏，扁桃体炎及清洁伤口。

你为什么在清创时用双氧水？

• 一直这样用没有考虑为什么
• 看老医生这样用
• 传统习惯
• 感觉不用点啥心里不踏实
• 有些伤口用了也愈合了
• ..................
  

为什么不用双氧水？

双氧水具有强氧化作用，氧化过程中的产热可达到80度，可以使蛋白质变性，在把细菌等微生物杀死的同时还会造成机体组织的坏死。鉴于此对于严重污染的大创面及开放骨折伤口，正确的处理方法是用生理盐水反复冲洗，降低细菌的滴度，敞开伤口充分引流，让细菌和炎性渗出液排除体外，同时最大限度的保护软组织。不要试图用双氧水灭菌，双氧水灭菌的同时所造成的组织坏死会给患者的伤口愈合及后续处理造成很大的麻烦。

 双氧水是医生经常用到的一种强氧化剂，具有消毒、防腐及清洁的作用，临床上常用来清洁伤口：无论是骨科医生清创，还是外科医生冲洗脓腔、瘘管，甚至口腔科医生清洁牙周都会用到它。就是这样一种常用的消毒剂，如果运用方法不得当，会造成对患者的严重伤害、甚至死亡！近年来，不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞（肺栓塞、脑栓塞）和心跳骤停的报道。

什么情况下可以用？

双氧水冲洗伤口所造成的困惑在于有些手术中可以使用，比如断指再植手术，清创后用双氧水灭菌，而后去除过度氧化的组织，得到无菌伤口，重建修复，然后伤口一期闭合。其它情况下使用要慎重。

还有一些情况下术中使用双氧水，所利用的效应主要是止血而非抗菌消炎，主要用于大创面，比如髋关节返修手术和大创面肉芽清理后的止血、植皮。机理是使小血管在强氧化烧灼下，蛋白变性自动止血，相当于上电刀作用。

双氧水的“是与非”

在外科学（第8版）-P642讲到：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及周围2-3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3-5分钟，该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重，且距伤后时间较长，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、巾单及手术器械，继续进行组织修复手术。

在手外科学（第3版）-P171讲到：机械性刷洗清创术后，应先使用无菌生理盐水冲洗创面，再用1%苯扎溴铵溶液（或氯己定、杜米芬等溶液）浸泡创面3分钟。如果手术距受伤时间较长或因某些特种类型的的损伤，以减少厌氧菌感染的机会，可以用3%过氧化氢溶液浸泡。最后再用无菌生理盐水冲洗1次。

在AO创伤骨科软组织治疗手册-P79讲到：对于伴或不伴骨折的开放性伤口应避免使用常用杀菌剂（如聚维碘、双氧水、乙醇），因为杀菌剂可对宿主组织产生毒性，特别是免疫细胞和成骨细胞。多数杀菌剂在达到杀菌浓度之前就已超过了宿主毒性浓度。

在美国骨科医师协会2010年教程（AAOS2010）讲到：冲洗液添加剂包括防腐剂、抗生素和肥皂。防腐剂如倍他啶（聚维酮碘）或过氧化氢对宿主免疫细胞有毒，不应该使用；抗生素在开放性骨折伤口中没有证明的价值。肥皂溶液有助于通过破坏附着在表面的疏水力和静电力来去除污垢和细菌。在一项前瞻性临床研究中，将肥皂溶液与抗生素溶液治疗开放性骨折伤口进行比较，发现肥皂具有优势。

总结

清创过程中不建议使用双氧水。如何最大避免开放损伤的术后感染？1.早期清创，越早越好；2.争取术前应用抗生素；3.术中彻底清创清除污染物、失活坏死组织，彻底止血；4.术中大量无菌生理盐水冲洗,降低细菌的滴度（可参考开放性骨折，I型3L、II型6L、III型9L）。