骨科医疗纠纷一直高居各科室医疗纠纷的榜首，是所有临床科室中发生医疗纠纷较高的科室。在北京市市级医疗事故鉴定案例中，外科系统医疗鉴定占总鉴定的近50%，骨科占外科系统医疗纠纷的50%。由此可见骨科医疗纠纷的高发程度，但是尽管其纠纷多，但骨科医疗事故率仅为17.24%，远远低于平均事故率32.09%。

骨科之所以医疗纠纷多，与伤情的愈合情况、功能状况更为直观及医生对患者医疗风险告知不充分有关。此外，骨科常常涉及交通事故、工伤事故，因此经常因为其他纠纷而将矛盾转嫁给医疗行业，这也是骨科医疗纠纷多的原因之一。

医疗纠纷的现状与特点

1、引发医疗纠纷的外延逐渐扩大，非医疗事故引起的纠纷成为主体。2、医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显3、医疗纠纷中医患双方关系具有不平衡性4、要求赔偿数额剧增5、医疗纠纷赔偿事由扩大6、医疗纠纷涉及面逐渐增大 

医疗纠纷的成因与分析

1、医源性因素 

个别医务人员素质较差，责任心不强，技术不过硬，服务不到位，甚至违章违规，擅离职守，以至在诊疗中发生失误，包括打错针、发错药、动错刀、配错血、误诊误治、延误抢救、术后在腹腔中遗留器械或纱布等。 

2、误解性因素患者和家属把自己到医院看病的行为完全等同于到商家消费 ，治不好病或者病人死了就认为是医院没做好工作，就是医院违约，医院的错，就应该减免费用甚至赔偿。 

3、误导性因素 在医疗纠纷中，病人作为弱者往往受到社会舆论广泛同情，因而越发认为自己是受害者，加上有些传媒不当炒作，整个医务人员的形象受到损害，信任度下降。 4、故意性因素 个别心怀不轨的人为赖帐或敲诈，故意挑起纠纷。黑社会、黑势力介入。 

面对《侵权责任法》医者应该考虑：

• 1、你做对了吗?自律了吗?
• 2、不要以从前的思维来应对今天的病人及家属。
• 3、你为今天的病人准备好了吗?没有详细的病史、病程及诊疗记录和签字确认，将会使医者陷于不利地位
• 4、警惕医疗纠纷刑事化。
• 5、收起你的豪迈，随时准备着被敲诈!

医疗纠纷的防范

（一）医疗纠纷防范的静态问题: 主要是病历方面问题，病历的功能在拓展，病历的证据作用日渐突出。     1、病历是民事、刑事案的证据，不仅是医疗管理的事。     2、病历是商业保险的理赔依据。     3、病历是医保付费的依据。     4、病历是医疗事故鉴定的依据。

（二）医疗纠纷防范的动态问题：主要是医疗告知、患者的知情同意权问题。知情权的告知实际上就是一个风险转移的过程。医疗行为的风险贯穿了诊疗护理的全过程，转移医疗风险就显得特别重要。

告知是法定义务。不履行告知义务是一种不作为的违法行为。卫生部医院工作制度、医疗机构管理条例、执业医师法、医疗事故处理条例都有相关规定。医务人员不知道告知的重要性，据有的医院统计，65％的医疗纠纷是有关知情权的问题，其中绝大多数还是医生。

医疗告知：

• 什么病
• 为什么得
• 此病怎么治
• 为什么这么治
• 成功的把握
• 风险概率
• 治疗过程
• 其它治疗选择
• 帮助病人权衡利弊
• 病人作出决定

告知什么：

• 提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。
• 提供的是一个普通的人能够做出某项决定所需要的信息。
• 提供的是对特定的患者所需要的信息。提供的医疗信息力求通俗易懂。

怎么告知：

• 书面告知:应用普遍
• 口头告知
• 公示告知--检验须知

骨科发生纠纷的常见原因

1、对骨科常见的并发症如骨筋膜室综合征的临床表现诊断标准及处理原则认识不足或处理时不果断造成严重后果2、在对创伤的诊疗过程中重视骨折轻视并发症及合并症，可能会造成严重的后果3、手术操作过于轻浮，随意性代替医疗规范的程序4、手术的定位错误导致二次手术5、诊断的定性错误导致过度治疗6、对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间7、骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断裂的处理不及时8、手术切口遗留异物

防范及处理医疗纠纷的建议

1、各级医疗主管部门（院长、医务处、科主任、护士长）时刻紧抓医护规范化诊治程序，入院病历的完整性，入院病史收集，全面重点的查体，必要辅助检查等。

2、手术医师应有对病人生命保障的重大责任感，术前要亲自查体复核术前诊断，手术方法、手术定位及各项资料。3、一旦发生医疗纠纷，要立刻引起重视，合理而体贴的解释和处置，调动一切可能的积极因素，尽快就地解决，如发现手术定位错误或内固定不妥应及时再次手术，尽量不要拖，不要转院4、发生医疗纠纷时应及时收集证据,以便医疗鉴定时提供依据，如有的医院连病历、病程记录、断裂的内固定、钢板、螺钉等都不能提供5、在医疗纠纷鉴定时要有手术人员及主管医生参加陈述医疗经过，陈述时要讲事实，医疗过程要依据病历为依据，不要念或引证教科书论文作依据6、要依照规范请外院医生参加手术的程序，不要自己请，以免出现问题相互推诿，造成问题复杂化

医疗投诉的处理技巧

谈判：1、我方的目标?我方从谈判中获得什么?2、我方的(潜在)利益是什么?

--问自己“为什么?”3、我方的立论?4、量化!顺序!5、弹性空间多大?上限，下限?

口诀：

• 出现纠纷不躲 问题复杂不怕
• 处理纠纷不乱  战术行动不急
• 先内后外 先下后上 以冷制热 先紧后松
• 当事科室主任全程参与
• 尽可能避免出具“院方答复”

准备答辩状的准备：1、基本原则: 宁少勿多 2、尽可能否认原告的主张3、斟字琢句避免自认

有效协议书的条件：1、主体合格2、内容合法：自愿平等真实3、主要条款完备

对策与建议 ：1、切实加大防范力度:2、全面提高医疗质量-严格自律:3、强化完善病历记载-首要证据

4、切实告知沟通到位-依法维权

5、主重人文素质提升-改善服务。

六个重点：重点人群:危、重、急、群;重点对象:重要、知名、特殊;重点时间:周末、节日、晚班:重点环节:交接班、科室衔接、术前后;重点药物:过敏、特殊药品;重点制度:查对、药物皮试、配伍等。

一

案例

患者，男，20岁，因车祸致右小腿开放骨折1小时来院，门诊检查见伤口长13cm有活动性出血，骨折端外露，立即急症行清创血管神经探查，术中见胫前动脉及神经轻度挫伤，胫后血管神经未探及损伤，胫骨中段粉碎性骨折，远端向后成角，清创后用钢丝将胫骨骨折端捆扎，复位及逐层缝合，术后可触及胫后动脉搏动，足部皮肤感觉及足趾运动正常。术后第1－4天体温在38－39°C，给于抗生素及脱水药物治疗，第5天伤口感染并发胫前动脉及腓深神经坏死，（病历中此处无日期及记录人签名），伤后8天转入其它医院后病历记载膝关节以下感觉丧失，足趾活动丧失，足背动脉搏动消失，诊断1右胫骨开放性骨折术后感染2右小腿骨筋膜室综合征肌肉广泛坏死。

本案的中心问题：1、病历记录不全，没有病程记录，没有门诊病历仅有的护理单也没有时间和记录人2、术前无X线片即进行手术，对伤口不了解探查结果不可信，对粉碎性骨折仅用钢丝捆扎。3、对外伤骨折可能发生的严重并发症－“骨筋膜室综合征”认识不足，直到省级鉴定会上仍称局部有水pa泡但不是骨筋膜室综合征，因为术后能触及胫后动脉搏动，及足趾可活动。

本案的警示：1、要规范诊治常规，术前要有完整的门诊记录及检查，术前要有必须的辅助检查如血常规及X线片等。2、对可能发生的并发症要有预见，并在仔细观察病情时及时处理。3、如果诊断甚至怀疑发生骨筋膜室综合征应立即切开彻底减压－这是治疗原则

二

案例

手术操作过于轻浮，随意性手术代替医疗规范的程序患者，男，19岁，因外伤致左股骨中下段螺旋骨折入某医院手术治疗，行切开复位钢板内固术，术后4月发现左股骨骨折钢板断裂，骨折处成角畸形。入院行取钢板复位改用髓内针固定，1年后再次入院行髓内针取出术，手术应用局麻，术中无法取出髓内针而中止手术，八天后改用硬膜外麻醉，麻醉成功后，X光机发生故障，手术又未能进行，10天后再次手术取出髓内钉。

本案的提示：如此一个简单的髓内钉取出手术，竟三次手术才能完成，其实如果第一次手术时思想准备充分点或术中有困难找上级医师帮助一下，还是应该能取出的。

本案的警示：1、外科手术前必须有术前计划不论手术的大小，术前要有充分的准备，把术中的各种困难预先设计并制定解决方案2、术中的困难一定要及时找上级医师或其它医师协助，不要随意性太强

三

案例

对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间。此类事例较多患者，女。50岁。因车祸入院左大腿皮肤裂伤出血，局部骨干畸形，骨摩擦感，有异常活动，X线检查左股骨干骨折，左胫骨平台骨折，脑外伤。当日给予清创缝合，左股骨干骨折复位钢板固定，3周后又行左腕骨切除，左尺桡关节复位钢钉内固定，术后6周出院，出院后多次回该院复查，1年后再次入该院行左股骨内固定、左桡骨钢钉取出，术后拍片发现左股骨颈骨折，骨折向上移位4cm，半月后诊断左股骨颈陈旧性骨折在外院行人工全髋关节置换术。

高能量创伤易发生漏诊本案例属于高能量创伤致多发伤，由于临床检查不仔细，造成多处漏诊，其中股骨颈骨折的漏诊长达20个月，

四

案例

患者因车祸伤5小时，诊断左股骨开放性骨折，入院行左股骨骨折切开复位内固定+植骨术，术后反复发热，刀口红肿，脓液渗出。术后15天行伤口清除术，半月后再次出现刀口感染，考虑不能排除骨髓炎，给予细菌培养，联合应用抗生素，并在伤口换药时发现刀口内有4×4cm棉制品异物。伤后80天转外院行内固定物取出病灶清除及外固定架固定术，经抗感染治疗5个月治愈出院。

鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。

案例分析：患者系开放性骨折，依据伤口损伤及污染程度，在彻底清创后，可以考虑行一期复位内固定术，术后反复发热及刀口红肿，脓液渗出以及二次切开清创术，再次出现刀口感染症状，可以断定该纱布应系首次手术过程遗留所致，其后果是长达8个多月的治疗，给患方造成很大伤害。

警示：在所有医疗过失构成医疗事故的成因中，在伤口内遗留异物是一个最低级的错误。因为一个有良好医德的人是不会把手术操作的全过程当儿戏的！