术中技巧

后侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一，经后侧入路可处理复杂骨折及行肘关节置换术等，因此有“肘关节的正门在后方”的说法。近年来，学者们对后侧入路的关注明显增多。肘关节后侧入路可用于任何肘关节手术。其切口可偏外或偏内且便于延长，或者说可以暴露任何肘后部结构。目前经肱三头肌腱之间离断或从鹰嘴止点剥离由于影响伸肘功能康复，不被推荐使用。根据肱三头肌不同处理方法，可将肘关节后侧入路分为4种方式（图2）：①辟开肱三头肌，自近端至远端纵行切开肱三头肌及其肌腱，骨膜下锐性剥离肱三头肌腱在尺骨鹰嘴上的附着；②将肱三头肌反折，在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧间隙，向外侧牵。

开肱三头肌腱，暴露肱骨内上髁，此为尺侧窗，或者分离肱三头肌外侧间隙，向内侧牵开肱三头肌，暴露肱骨外上髁，此为桡侧窗；③保留肱三头肌，在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，用骨膜剥离子从肱骨开始在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并沿尺骨近端内侧向远端切开前臂筋膜，剥离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着后，可将整个伸肘装置由内向外牵开；④鹰嘴截骨。

图2 根据肱三头肌不同处理方法可将肘关节后侧入路分为肱三头肌辟开（a）、肱三头肌反折（b）、保留肱三头肌（c）及鹰嘴截骨，其中鹰嘴截骨包括肘关节内截骨（d）、肘关节外斜行截骨（e）、鹰嘴Ｖ形截骨（f）

鹰嘴V形截骨入路优点是扩大了截骨接触面，增加了稳定性，有利于骨愈合，而且在鹰嘴裸区可接受截骨轻度不匹配。其适应证为肱骨远端、尺骨近端和关节重建术，肿瘤切除术及关节滑膜炎等。该入路取肘后正中切口，切口位于肘后正中线稍外侧，以鹰嘴尖为中心，长约14cm。

手术步骤：①切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，向两侧牵开。②在肘管内暴露并游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第1个运动支，用橡皮条加以标记和保护，注意手术过程中不要过度牵拉以免造成尺神经牵拉伤。③暴露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到半月形切迹的裸区，准备截骨。尺骨鹰嘴V形截骨尖端应朝向上肢远端，由于尺骨鹰嘴截面的形状特殊，使用摆锯截骨时不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应用窄骨刀完成；截骨过程中以纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提起鹰嘴并保护关节；截骨后将鹰嘴尖端连同肱三头肌向近侧掀起，暴露关节面。有时松解内外侧韧带有助于更好地暴露，但术后需仔细缝合以免肘关节不稳。④术毕应用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴，要求将2枚克氏针平行置入，穿过尺骨前侧皮质，注意将张力带钢丝埋在肱三头肌腱以下。

技术要点：①目前推荐较多的切口是Langenbeck肘后直切口[17]而非Ollier切口，但无论何种切口都不应通过鹰嘴尖；②切开深筋膜并向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，保护内外侧皮神经和皮下血管丛；③截骨后骨不连发生率为5%^[18]，对骨质疏松的老年患者或类风湿关节炎患者行截骨术时该入路并不适用，建议取保留肱三头肌入路。

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