急性骨筋膜室综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ  ｓｙｎ-ｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）是创伤骨科的严重并发症之一。随着现代社会的快速发展，高能量损伤、多发伤及多发性骨折日趋增多，ＡＣＳ的发生率呈上升趋势。

一、危险因素

ＡＣＳ的危险因素可大致分为导致筋膜室内容物增加和导致筋膜室容积减少两大类。

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导致筋膜室内容物增加的危险因素有：

• 创伤，在创伤所致的 ＡＣＳ中约有 ７０％与骨折相关，其中胫腓骨骨折、尺桡骨骨折是引起成人 ＡＣＳ的最常见原因。文献报道开放性骨折与闭合性骨折发生 ＡＣＳ的概率并无差别。此外，软组织损伤、挤压伤亦是导致 ＡＣＳ的重要危险因素。

• 出血和血肿，血友病患者受伤后出血、长期接受抗凝治疗患者伴有肢体软组织损伤等情况下，可发生筋膜室内出血，形成血肿，造成短时间内筋膜室内压力急剧升高 ；此外，上肢肱动脉损伤、下肢动脉损伤亦可引起 ＡＣＳ。

• 感染、烧伤、蛇咬伤等因素可引起筋膜室内毛细血管通透性增强，组织间液渗出增多，组织水肿加重，进而使筋膜室内容物增加。

• 其他危险因素，包括肢体输液不当，各种血管介入手术，动脉内注射药物或硬化剂。

导致筋膜室内容积减少的危险因素有：

• 局部严重压迫，肢体被重物或自身重量长时间压迫、术中截石位摆放时间过长、石膏外固定不恰当等可造成筋膜室受压，内容积减少；

• 包扎过紧，夹板、石膏、绷带及敷料包扎过紧。

二、临床表现

１．剧烈疼痛：创伤后肢体出现进行性加重的静息痛是筋膜室内神经、肌肉受压缺血的早期表现，疼痛程度通常与原始损伤程度不相符，骨折的肢体制动后疼痛仍不能缓解。

疼痛是 ＡＣＳ最常见的临床表现，但受焦虑等心理社会因素的影响，其主观性较强。如患者为儿童，不能清晰主诉疼痛症状，出现以下 “３Ａ”征：烦躁（Ａｇｉｔａｔｉｏｎ）、焦虑（Ａｎｘｉｅｔｙ）、镇痛药物（Ａｎａｌｇｅｓｉａ）需求持续增加，应高度怀疑 ＡＣＳ。

２．被动牵拉痛：被动牵拉（伸屈）患肢手指（足趾）时疼痛进一步加剧是早期诊断 ＡＣＳ的敏感体征。

３．患肢肿胀：在缺血早期，受累筋膜室充盈、膨胀，患处皮肤肿胀，皮温稍高，触诊可感到室内张力增高。ＡＣＳ亦可表现为出现早期水疱。随着缺血的持续存在，患肢组织张力增高，组织肿胀加重。

患肢肿胀在绝大部分 ＡＣＳ患者中均可观察到，其敏感性较高，但对于使用石膏固定肢体或 ＡＣＳ发生于深部的患者来说，肿胀症状在 ＡＣＳ早期并不明显，因此并不推荐单纯通过肿胀程度来粗略评估筋膜室内压力升高情况。

４．患肢颜色改变：在 ＡＣＳ早期，升高的筋膜室内压力尚不足以压迫动脉造成肢体缺血，此时患肢皮肤潮红；随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤苍白、发绀，甚至出现大理石花斑 。若在早期便出现患肢苍白和动脉搏动消失通常预示合并有直接的动脉损伤。

５．患肢脉搏减弱：在 ＡＣＳ早期，筋膜室内压力上升到一定程度造成供给肌肉血供的小动脉关闭，肌肉发生缺血，但此压力远低于患者的收缩压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流及搏动，患肢远端脉搏仍可触及搏动，但比健侧减弱。

６．患肢感觉异常：感觉异常是筋膜室内神经组织缺血的早期表现 ，其中触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最迟出现。两点辨别觉可用来帮助判断神经组织缺血情况，但临床医师需注意创伤所致疼痛、焦虑及检查时患者的精神状态可影响检查结果，妨碍该项目的评估。

７．患肢麻痹：此症状可由出血、紧束、疼痛等综合因素引起，亦可与继发于创伤、神经损伤、软组织挫伤的疼痛抑制相关。须注意的是，单纯的肌肉麻痹可能是 ＡＣＳ的 “晚期症状”。受累间隔内肌肉出现麻痹症状意味着肌肉、神经等组织已发生了不可逆转的损伤，预后较差。

三、创伤评估

（一）院前评估对于发生在偏远地区的 ＡＣＳ高危病例，在进行现场急救及转运等院前处理时，建议进行如下处理。

• 首先对患者进行初步评估：患者一般情况、受伤情况、ＡＣＳ典型症状及体征、监测筋膜室内压力等；

• ②与转运单位急诊科等相关部门联系，通报患者伤情，启动绿色通道，完善术前准备；

• ③依据现有条件，采取各种降低筋膜室内压力的方法：去除患肢衣物、冷敷、使用消肿药物等 ；

• ④对于ＡＣＳ高危患者应动态监测筋膜室内压力，必要时可行急诊筋膜室切开减压术。

（二）专科评估高危患者被转运至医院后，应立即启动相关的院内评估，根据病史、症状、体征及辅助检查明确 ＡＣＳ诊断，为下一步诊疗做好准备。

由于 ＡＣＳ的起病隐匿，进展迅速，预后差，因此推荐临床医师在接诊肢体创伤患者时常规进行 ＡＣＳ风险评估。存在上述危险因素之一的患者应在伤后的 ２４ｈ内至少每 ４ｈ动态评估一次，临床疑诊 ＡＣＳ的患者需每 ３０ｍｉｎ动态评估一次直至排除 ＡＣＳ诊断。当

成人患者出现以下 ７项典型症状和体征中任一项时，应给予高度重视：

• ①患肢与临床原发损伤不符的持续加重的剧烈疼痛，给予充分、合理的制动、止痛治疗后疼痛仍不能有效缓解；

• ②被动牵拉指（趾）时剧烈疼痛；

• ③患肢明显肿胀无弹性、严重压痛，触诊时感到室内压力增高；

• ④患肢颜色改变；

• ⑤远端肢体脉搏较健侧减弱，肢体温度改变，皮温降低；

• ⑥患肢感觉异常；

• ⑦患肢麻痹。

若高危患者出现① ～⑦中任一项需考虑为临床疑似 ＡＣＳ病例。

四、辅助检查

（一）ＩＣＰ测定ＩＣＰ测定是目前诊断 ＡＣＳ的有效辅助手段，尤其适合于经验不足的医生以及不能配合检查的患者 

诊断ＡＣＳ的临界值推荐采用压差 ΔＰ（ΔＰ＝舒张压 -筋膜室内压），当 ΔＰ值≤３０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）时，即可确诊 ＡＣＳ。根据实际临床条件，可采用Ｗｈｉｔｅｓｉｄｅｓ法、Ｍａｔｓｅｎ导管法、Ｍｕｂａｒａｋ灯芯导管法、Ｓｔｒｙｋｅｒ或垂直水柱测压法监测 ＩＣＰ。

对于测压部位的选择，应根据临床表现选择性测量相应筋膜室内压力。多数情况损伤肢体并非所有筋膜室同时受累，例如小腿骨折患者，前侧和后侧深筋膜室最易受累；而对于小腿挤压伤患者，往往所有筋膜室皆受累及。

同时，测量受伤区域附近所有的筋膜室内压力，以获得最准确数值。持续、动态 ＩＣＰ监测的敏感性和特异性高，误诊率和假阳性率低，根据患者的早期症状和体征，结合压力监测有助于诊断或排除 ＡＣＳ。

当采集病史困难，临床症状体征不确切或医师经验不足时，建议进行持续、动态的 ＩＣＰ监测作为首要常规检测手段，同时结合体格检查进行综合衡量

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（二）血清学指标检测血清乳酸盐、血清肌钙蛋白和肌红蛋白尿等有助于诊断创伤性 ＡＣＳ

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肌酸激酶、肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白升高是肌肉组织缺血的早期标志。肌红蛋白和脂肪酸结合蛋白在肌肉缺血 ３０ｍｉｎ后显著上升，损伤后 ２４ｈ回落到基线；肌酸激酶在肌肉缺血后 ２ｈ达到高峰，且伤后 ４８ｈ仍较正常值高。

镇静和机械通气患者下肢术后血清肌酸激酶大于 ２０００Ｕ／Ｌ提示发生 ＡＣＳ可能。对患者股静脉进行取栓术，术中取样的乳酸浓度可能有助于诊断非创伤性 ＡＣＳ患者（如股动脉栓塞引发的下肢缺血）。

（三）ＡＣＳ无创监测包括脉搏血氧饱和度监测、近红外线光谱、肌电图、ＭＲＩ、超声、动静脉彩超和血管造影检查，尤其是对于创伤引起的下肢股骨髁粉碎性骨折患者，双下肢的血管检查对排除下肢主要血管损伤，有利于发现ＡＣＳ和危险因素，这些无创辅助方法其对 ＡＣＳ的早期诊断是否具有指导意义目前仍不清楚，还需要更多临床数据的支持

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五、早期诊断

ＡＣＳ的诊断要点包括：患者的病史与典型临床症状、体征及筋膜室内压力测定等。筋膜室内压力测定是目前诊断 ＡＣＳ的有效补充手段。

１．清醒有意识的成人患者，建议基于病史、临床症状和体征进行诊断。

• ①患者存在创伤病史（往往是高能量损伤）；
• ②患肢存在与临床原始损伤不相符的持续加重的剧烈疼痛；
• ③患肢被动牵拉痛（手指或足趾）；
• ④患肢皮温降低；
• ⑤重度肿胀或存在张力性水泡；
• ⑥患肢皮肤感觉异常或障碍；
• ⑦监测ＩＣＰ，ΔＰ≤３０ｍｍＨｇ（表5）

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２．对于不能配合查体的患者 ，建议采用持续性 ＩＣＰ测压进行诊断。

• ①持续监测 ＩＣＰ，当 ΔＰ≤３０ｍｍＨｇ，结合典型的病史、体征即可确诊；
• ②对于初始 ＩＣＰ未达临界值的高危昏迷患者，应至少每 ３０ｍｉｎ评估一次体征、测量一次 ＩＣＰ，且应持续评估直至诊断成立或确认排除 ＡＣＳ。

３．小儿患者常常无法清晰表述症状及配合查体，建议采用“３Ａ”征及联合 ＩＣＰ进行综合诊断需求持续增加。

需要引起注意的是，某些麻醉药物或术后镇痛药物的使用会掩盖病情的发展，临床医师需要把给予镇痛治疗后疼痛仍未能缓解的患儿当成潜在高危 ＡＣＳ患者，当出现疼痛评分上升，止痛药需求增加，远离原手术创伤部位的疼痛，脉搏减弱，被动牵拉痛时均应立即予以重新评估以利早期诊断。

六、治疗

（一）早期干预对于早期怀疑 ＡＣＳ的患者，应积极根据病因解除外部因素带来的压迫，改善微循环，延缓病情的发展。

如拆除患肢石膏或夹板改为支具托；对于下肢骨折的患者，可使用骨牵引术恢复肢体长度并稳定骨折可以降低筋膜室内容积。

同时，抬高患肢至心脏水平，但不建议抬高超过患者心脏水平，避免加重肢体缺血。根据病情需要可予持续吸氧，药物消肿 如湿敷硫酸镁或静脉滴注甘露醇，并监测肾功能及血电解质等。

（二）筋膜室切开减压术对于已确诊的 ＡＣＳ患者，应立即行筋膜室彻底切开减压术，建议在伤后 ６～８ｈ内彻底减压，最迟不能超过 １２ｈ。

若患者因病情危急无法送入手术室手术，可于床边在确保洁净消毒、铺巾的情况下行筋膜室切开减压术。患肢的及时彻底减压是治疗的关键，比手术技巧单 ／双切口，切口部位更为重要。

及时彻底、完全的筋膜室切开减压是必须坚决贯彻的原则。切口需足够长，最好涵盖整个筋膜室纵轴长度；其次，对患肢所有的筋膜室行广泛完全切开以释放压力时，应避免损伤重要的血管及神经。

此外，在设计选择减压切口时需兼顾到后期行骨折复位内固定的需求。对于无经验的临床医生，推荐采用双切口手术方法以确保彻底减压。对于发生在小腿的ＡＣＳ，推荐行减压、双切口、４个筋膜室切开术；然而亦有文献报道对于小腿骨折合并 ＡＣＳ患者建议单一外侧切口，而对于小腿挤压伤及血管源性损伤的ＡＣＳ患者，建议内外侧双切口。

对于发生在大腿的ＡＣＳ，推荐行外侧切口筋膜室减压术，必要时可另做内侧切口辅助减压。足部的 ＡＣＳ，推荐行第 ２、４跖骨的 ２个背侧切口筋膜室减压术。对于发生在前臂的ＡＣＳ，推荐行前臂掌侧 Ｓ形曲线切口和背侧直切口筋膜室减压术。

对于发生在手指的 ＡＣＳ牞推荐侧方减压切口。如果患者合并骨折，可以急诊使用外固定支架或支具等方法来稳定骨折。术前存在神经损伤症状者，应同时行相应的神经探查；合并重要血管损伤者，应一期修复。对已明确发生不可逆的神经、肌肉、血管等肢体损伤的患者不推荐再进行筋膜室切开减压术。

若患者出现类似挤压综合征，患肢肌肉广泛坏死、溶解，大量坏死物释放，建议积极抗感染治疗及行坏死肌肉彻底清创的保肢手术；若患者病情进一步加重，出现严重感染甚至脓毒血症的风险增加，可能导致筋膜间隔室切除或截肢。

虽然小儿的 ＡＣＳ早期干预方式和必要时尽早行预防性筋膜切开与成人相似，但小儿诊断和治疗时间窗口较成人长，切开减压时机可酌情延长。对于已经出现肌肉和神经损伤的迟诊患儿，无论是否已经处于病程晚期，建议仍需行筋膜切开减压，

因为并无可靠的证据证明诊断时效与预后呈线性相关，其次小儿的神经、肌肉等修复能力强，永久性的神经损伤少见，综合考虑认为手术利大于。

（三）骨折固定和创面修复在行筋膜室切开减压术时，需同时治疗骨折、脱位、血管损伤等原发病因。

对于合并长骨骨折的患者，因为其开放性减压术伤口内行早期内固定有可能导致钢板污染和深部感染，建议采用外固定支架、克氏针等进行骨折端临时固定。

骨折稳定后联合负压封闭引流装置 （ＶＳＤ／ＶＡＣ），可有效覆盖创面并清除筋膜室内渗出液，利于消肿及减少感染风险，刺激创面肉芽组织生长，缩短伤口闭合时间 。

对于长骨骨折合并 ＡＣＳ的患者，在行筋膜切开减压术后，可以选择外固定支架或内固定对骨折进行稳定固定。减压术后的创面建议在术后 １～２周 （即肢体肿胀消退后）进行延期手术缝合为佳 ，如能直接缝合切口最为理想，如若不能则不宜勉强，否则易引起 ＡＣＳ复发，建议采用全厚皮游离植皮、肌皮瓣转移、皮肤牵张等技术闭合切口（表6）

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七、康复

不论采用何种治疗策略，术后均应重视康复功能锻炼，以降低废用性骨质疏松、关节僵硬、足下垂等并发症的发生率。

内容来源于医脉通，出自于中华创伤骨科杂志 2020年8月第22卷第8期