都说创伤医生最可怜，只能穿手术衣，随时等待急诊手术。而关节脊柱医生都是西服跑车和红酒，今天就告诉你创伤医生开放伤什么时候能不急诊手术。

什么时候我需要半夜起床给开放骨折患者做手术？什么时候是一个很重要的问题，时机选择的好，处理没烦恼，时机选择不好，感染并发症跑不了。

半夜来了这两个病人我都需要急诊手术吗？

现在来了两个开放骨折，一个前臂，一个距骨，我应该怎么处理？什么时候我需要急诊手术呢？开放骨折、肢体毁损、没有动脉搏动、多发伤患者一个放开骨折来了我需要做什么呢？

1.消毒铺单2.抗生素输入、破伤风疫苗3.冲洗灌注清创4.稳定骨折5.尽量覆盖创面二期内固定在以往的教科书上讲了，最好在6小时内清创，但是目前没有相关证据证明这样可以减少感染的发生率然而这个6小时原则来自于一个1898年的一个猪的实验研究，1973年时，Robinson就发现再5小时之后，伤口就充满了很多细菌1989年的时候有篇文章回顾了11年内的1049个开放骨折，发现一共有7%的感染率，细菌培养阳性有708例，小于3小时内应用抗生素的感染率为4.7%，大于3小时的为7.4%，12小时内情况的感染率为6.8%，12小时以上清创的为7.1%。

所以第一件事时什么？应用抗生素！

然而增加感染的因素有1.没有应用抗生素2.细菌对抗生素耐药3.受伤后到应用抗生素的时间延长4.软组织损伤的范围5.开放胫骨骨折（皮肤覆盖不足骨外露）6.细菌培养为阳性7.组织清创不足闭合伤口且没有应用抗生素不会影响的因素有1.抗生素的应用时间（3-10天）2.延迟清创的时间但不超过12小时3.伤口闭合的方式即使这样，每一个开放伤都不一样，Gustilo分型较好的描述了这点，尤其是肢体的毁损伤

2011年，schlitzkus发表的文章表示，骨折的严重程度，创伤评分，男性病人都是属于独立的风险因子，但是延迟清创并不是Weber2014年发表在JOT的文章回顾分析了736个病人，发现在8小时内和8小时以上清创没有区别，Gustilo分型和胫腓骨骨折与感染率有关

LackJOT 2015年回顾分析了III型的胫骨骨折，立即应用抗生素（1小时内）早期软组织覆盖（5天内），他的感染率只有2.8%，如果其中有一个延迟，则会增加到10.2%，两个都延迟则会到40.5%。

2017年 Duyos 发表文章277个患者在24小时后清创，>48小时组（48-96）与48小时之前的没有区别，但是应用外架的在骨不连和感染率中发生较高。

如何应用抗生素？在一个小时之内最好输入头孢/庆大霉素/青霉素类的抗生素，也可根据污染程度联合应用。同时输入破伤风类毒素，然后再进行清创（24小时内）如果污染特别严重、出现血管问题应该提早进行，清创彻底后尽量一期闭合创口，术后抗生素继续应用24小时，最多到72小时，7天之内覆盖创面（植皮、皮瓣等）。

什么时候需要尽快手术呢？

gustilo3 B或者C型、肢体的毁损伤、病人情况不稳定的时候

什么不能做？给抗生素给太晚！IIIB或者C型的延迟清创

把这个病例放到了当天的最后一台，清创不够彻底，没有稳定骨折闭合伤口的选择最好一期闭合如何不能一期闭合建议在5天内闭合Gopal2000年JBJS发表文章提出>72小时闭合伤口会增加感染率最好的就是先清创，然后固定骨折，接着整形科医生转皮瓣一期闭合伤口

回到最初的话题，什么时候开放骨折我们可以等等再手术呢？Gustilo1-3A型的可以一期关闭的开放骨折家属让你睡觉还不揍你的（中国特色）

病例：开放的胫骨骨折，这是什么鬼开放骨折。。。

大范围的脱套

这你必须起床手术了把清创 VSD 外固定搞定之后

二期做髓内钉，转皮瓣，植皮等覆盖，最终达到了比较满意的疗效！