手术步骤

如需自体松质骨移植，可进行全身麻醉；人工骨移植，首选局部麻醉。上止血带前预防性使用抗生素。上臂止血带压力应高于收缩压125mmHg。完成关节内骨折复位后，可松开止血带以减轻水肿。肩关节外展90°，手掌向下。桥接外固定支架可用于严重粉碎、短缩明显或延迟10～12天行内固定手术的病例。它利用水肿组织的黏弹性，通过韧带整复术恢复长度，以降低手术难度。支架安放很关键：不能影响切开复位。近端钢针距离腕关节桡侧关节面至少10～12cm。

图2 皮肤切开

图3 第四伸肌间室上方打开伸肌支持带

沿第三掌骨中线延长线、距离腕关节3cm做一纵形切口，长约8～9cm。该入路较直接。切口可进一步延伸，打开背侧伸肌支持带，通过第四伸肌间室的基底暴露关节面——直达腕部。肌腱拉向两侧，横向切开背侧关节囊，以开放关节。随后肌腱袖基底锐性分离，以显露桡骨远端的宽度。

另做一切口进入第二伸肌间室，在直视下复位侧柱。从桡骨茎突上松解肱桡肌腱有助于内固定的植入，并可缓和茎突上肌肉的变形力。背侧入路显露过程中唯一有损伤风险的血管神经结构是桡神经浅支，在第二间室切开时应注意探查并保护。以月骨、舟骨为参照物，直视下复位关节面，并在尽可能的远端、软骨下骨打入1mm克氏针做临时固定。

上述过程中，每一步均需影像学指导。克氏针也可作为钢板远端放置的标志。侧柱首先复位，之后是背侧柱。从大骨块向小骨块逐步拼接是解决复位的最佳顺序。干骺端区域剩下的孔隙，如有需要可用自体骨或人工替代物进行填充。如此，可进一步加强结构的稳定性。然后放置选取好的钢板，在靠近骨折线处打入一枚非锁定皮质螺钉，将钢板固定在骨折近端。

侧柱钢板是解剖塑形的，应原装使用。背侧钢板则是直型的，远端需进行塑形。这可使远端锁定螺钉固定在软骨下骨，减少入透关节的风险。值得注意的是，目前的钢板设计，是钢板决定了锁定螺钉的方向而非术者。钢板需要支撑关节边缘的背侧，桥接干骺端分离。

钢板的位置非常重要，在放置时，需要多费些时间研究C臂影像。关节内骨片通过2.4mm锁定螺钉固定。锁定螺钉无需追求远端双侧皮质固定，需谨慎判断长度的大小。通过多个平面确认位置后拔出临时固定用克氏针。

固定的稳定性以及活动度可通过透视检查。如果之前未松开止血带，此时可以放松，进一步止血。背侧关节囊用3“0”Vicry可吸收线缝合。尽可能完成该步骤，覆盖内固定的骨膜袖可有效减少肌腱断裂的风险。锐性分离有助于保持组织足够的强度和长度，以实现可靠的吻合。

基底部修复完成后，伸肌腱重新归位，背侧伸肌支持带缝合2针。关闭支持带有助于防止伸肌拱起。这样缝合看似过紧，但随着水肿消退、进一步康复，功能会很快得以恢复。尼龙线间断缝合皮肤。背伸功能位掌托固定腕关节。掌托远端不应超过远端掌纹。

图4 桡侧指伸肌腱上背侧骨膜袖

图5 背侧骨膜锐性分离后

图6 术中见关节面

桥接外固定支架可作为掌托的替代。如果骨折片较小，伴有明显的粉碎，不用钢板固定可能是更谨慎的做法，因为无法达到坚强固定。