问题一：堵塞

定义：堵塞指根管内的阻塞物阻挡器械到达根尖孔。

原因：牙本质碎屑、组织碎屑、棉花、纸捻、充填物、折断器械在根管中的堆积。

1、棉花、纸捻

棉花、纸捻异物可造成堵塞。

解决方法：使用橡皮障。

2、牙本质碎屑

堵塞最常见的情况是锉的型号递增过快，将碎屑向下挤入，或是对弯曲根管切割过度最终造成根尖 1/3 处碎屑过量沉积。

解决方法：器械换号应按梯次更换，尽量避免跳号，如 10、15、20、25、30 号依次更换、NaCl 液频繁冲洗、重复使用小号锉并经常检验工作长度。

3、锉的标志点改变

少数情况下工作长度丢失见于锉的标志点改变，也见于止动片没有插正。

解决方法：设立明显的可重复的参照点，进行经常检测。

4、未进行器械预弯

止动片用来指示根尖弯曲情况。做根管预备时，由于根管在根尖 1/3 可能开始弯曲，器械不提前预弯容易造成侧壁刺入，形成台阶，后期根管预备时每次都到达同样位置，出现根 管预备不足，造成长度丢失。

解决方法：器械探查根管应在根尖 1/3 做小的预弯。器械到达根尖 1/3 时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。

有时根管弯曲幅度过大，达到 90 度或呈 “V” 字型，器械无法下去。

解决方法：应首先选择细小器械进入，避免台阶出现。如果器械还未达到工作长度已经无法下探，应更换一个更细小器械。到达工作长度后用测量仪测量，取出时器械可发现器械本身存在异常弯曲，提示根管治疗比较复杂。

问题二：干髓

干髓治疗时，开髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛缓慢释放，进行根管无害化处理。髓腔缓慢坏死，机体代偿出现根管钙化。如果患者在封闭腔出现出现病变，由于髓腔钙化，根管堵塞严重，检查治疗比较困难。

解决方法：

彻底去除坏死的牙髓组织、借助化学性药剂，如 EDTA 等；

初锉选用8#或10#K 锉，平衡力法探察到工作长度 ， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率。

图为干髓治疗后牙齿，龋齿疏通后进行根管充填

问题三：塑化

传统的治疗思维：塑化治疗后患者需将塑化液清理干净，达到彻底根管治疗目的。

目前的治疗思维：以前塑化治疗效果好时不必清理干净塑化液。对于根尖没有病变的患者，可借助溶解剂建立通路；根尖存在病变的患者往往是塑化治疗不理想患者，需要彻底打通通路。

解决方法：

①借助化学性药剂，如塑化液溶解剂、EDTA 等。

②通常选用细小的又有一定韧性的 15#K锉。

③锉进入根管后以转动的方式寻找切入点。一旦找到，要小心转动器械，轻微的向下压并向上提的手法通过阻碍物，达到工作长度。

④应注意反复经常的冲洗根管，以便将塑化物及碎屑清理出根管。

注意：清理塑化根管时要欺软怕硬。探到比较硬的地方不可再强行摊入，否则可能造成侧穿。

问题四：塑化+根充

如图为塑化加根充处理后牙齿 X 线片。

器械已经预弯但仍阻力很大，推测根管弯曲呈“V”字型，应如何处理？

更换器械常规探查时根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。

根管弯曲呈“V”字型时器械即使左右摆动旋转也无法插入，还可能造成台阶。

此时应更换更为细小的器械插入，因为更为细小的器械依从性更好。到达工作长度后用测量仪测量，取出时观察器械弯曲程度。

解决方法：

①彻底去除根充物。

②使用塑化液溶解剂或 EDTA ，保持根管湿润。

③通常先使用 15#K 锉，将锉的根尖 3 -4mm 处预弯，若尚未到达工作长度而出现锉的螺纹拧紧，应立即换用小号的锉，如 10# 、8# 的K锉。

④使用 H锉锉平台阶。

⑤反复经常的冲洗根管。

注意：没有病变，叩疼阴性，没有阳性体征，X 线片示不理想的根管治疗状态，根尖没有异常，根周膜影像正常时，表明疗效较好，不要强行治疗。文献报道根管治疗再治疗成功率 50% ，进行再次治疗应慎重。

问题五：不良根充

不良填充与操作有关，采用辅助放大设备可有效预防不良填充。

解决方法：

①提倡使用 G-G bur 或旋转镍钛锉系统等机用方法去除根管内充填物。

②也可以使用过氯仿溶液溶解牙胶后常规根管预备。

③若根管内的充填物为水门汀，须借助超声振荡的方法去除根管内的不良充填物。

问题六：钙化

常见有修复性钙化和增龄性钙化。下面为根管钙化 X 线片。

解决方法：

①清楚根管系统解剖形态。

②安全头的金刚砂钻开髓，低速球钻磨除钙化牙本（ ET20 ，ET40 ，DG-16 ）。

③彻底去除髓腔周壁的牙本质龄。

④借助化学性药剂，如EDTA 等。

⑤初锉选用 8# 或 10#K 锉，平衡力法探察到工作长度 ， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率

问题七：器械折断

右图及下图为器械折断的 X 线片。箭头处示折断器械。

解决方法：

取出、通过、重新确定工作长度，充填、根尖手术。

器械折断可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械关键是进行消毒，预防性使用抗感染药物，预防感染。

问题八：台阶

定义：根管内壁上人为产生的不规则形状阻止器械顺利进入根尖。

原因：器械没有预弯，根向压力过大。

右图箭头处示台阶形成。

解决方法：

①器械预弯。

②若出现锉的螺纹拧紧，立即换用小号锉。

③一旦到达WL，即按照从小到大顺序预备根管。

④ H锉帮助提高切割效率。

问题九：偏离正常解剖形态

（一）根尖拉开

定义：弯曲根管根尖拉直造成根尖位置的改变。

出现台阶可造成根尖拉开，根管治疗需进行根管填充时根管三维充填占满困难。

原因：器械没有预弯，弯曲根管过多使用旋转力。

根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。

解决方法：器械预弯、短距离，上下提拉法扩锉、不要旋转器械或改变其倾向、勿使用直且粗的锉预备弯曲根管。

（二）侧穿

定义：根管侧壁过度切削过薄以至穿孔。原因：根中区域的过度切削，特别是上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根 。

根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。

解决方法：

①使用小器械。

②避免使用直径大的器械或机用器械在薄弱区过分预备；建议用 20# ~ 25#H 锉进行特殊牙根的冠方的预备。

问题十：不适当的根管预备

（一） 过度切削

定义：器械过分切削以至破坏根尖狭窄区。

危害：

①增加超充的可能性；

②造成根尖不充足的封闭；

③造成患者治疗后疼痛。

解决方法：根尖病变的牙齿需要破坏根尖狭窄部，清除根尖狭窄部细菌，使用更大号的器械距根尖 1-2mm 处建立新的抵抗形态。

（二） 过度预备

定义：过度地切削根管的近远中向或颊舌向管壁组织（上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根）

危害：造成侧穿

解决方法：熟悉根管解剖形态、根尖及根管口的大小参照“标准”，注意适度。

（三）预备不足

定义：未完全清除牙髓组织、牙本质碎屑、微生物，根管未得到良好塑形

危害：造成根管充填三维不满，是根尖病变发生的隐患

解决方法：认真遵照根管预备的技术方法。制备理想的预期形态。

①防止出现台阶，如果器械在里面遇到阻力，应该立刻换小号的器械，不要用蛮力

②防止器械折断。旋转进行操作器械折断的可能性大，提拉方案进行治疗比较理想。

③使用大锥度的镍钛锉应掌握器械使用的次数

④使用无机物溶解剂，使得根管壁软化，防止器械折断。

【小结】

器械预弯 —— 防止出现台阶、根尖拉开、侧穿。

若出现器械螺纹拧紧，提示立即换用小号器械 —— 防止出现器械折断。

尽量少使用旋转法，多使用提拉法 —— 防止器械折断，提高工作效率。

频繁冲洗 —— 防止术后疼痛反应。