1 上颌窦基础

（一）上颌窦解剖

上颌窦形似底朝下的锥状，上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近，上颌第二磨牙次之，上颌第三磨牙及第二前磨牙稍远些。上颌磨牙区的骨形态可参考X线确认，骨量充足可直接种植，如上颌窦底骨质有限，可能穿通上颌窦底，故不能直接种植，应行上颌窦底植骨（上颌窦提升）后种植。

上颌窦位于上颌骨内，开口于中鼻道。是一个由多个骨壁、四角锥形的空腔，由0.3-0.8mm厚的上颌窦粘膜衬里。有的上颌窦为两个或多个骨性分隔；骨性分隔发生率尚无统计数据，但Noman在上颌窦底提升手术中有20％的发生率。中国人上颌窦腔大小：长34mm宽23mm  高33mm；

（二）上颌窦的作用

1、湿润温暖空气

2、缓冲外伤冲击力

3、减轻重量

4、进化中预留的无用空腔

5、发音的共鸣腔

2 上颌窦提升的适应症与禁忌症

（一）适应症

磨牙、前磨牙缺失，牙槽嵴萎缩，窦底到牙槽嵴之间距离小于10mm；无上颌窦急性炎症、囊肿、肿瘤等；无全身、局部禁忌症；

（二）禁忌症

除种植手术一般禁忌症外，鼻道病变是上颌窦提升术的禁忌；

PS：高度不足的原因

1、解剖因素：上颌窦底位置低，拔牙后气化 加速

2、炎症:  严重的牙周病

3、创伤 :  外伤，拔牙时损伤过大

4、废用性牙槽嵴顶吸收:  长期缺牙、活动义齿、压迫

3 基本原则

（一）垂直高度在8-12mm 时：

A 常规种植   不提升  不植骨

B  挤压提升  不植骨或者少量植骨

（二）垂直高度在5-8mm时：

A  挤压提升   同期植骨 植入种植体

B  开窗提升   同期植骨 植入种植体

（三）垂直高度小于5mm时：

A  开窗提升    同期植骨 植入种植体

B  开窗提升     一期植骨  二期种植

4 基本术式

（一）开窗提升 (外提升术) 

1、同期植入种植体

• 减少手术次数、节约时间 ，缩短疗程；
• 植骨块可早接受刺激，利于引导成骨；
• 保证种植体周围有足够的移植材料；

2、延期植入种植体

延期植入种植体具有减少种植体失败率，使种植体植入最理想的位置，并发症少。

同期植入和延期植入的选择取决于种植体的初期稳定性 

初期稳定性：是种植体植入时获得的；

二期稳定性：是新骨形成是获得的，即骨结合；

（二）挤压提升(内提升术，冲顶) 

1、挤压提升+植骨

2、 挤压提升+不植骨

【内提升（冲顶术）】

适应于窦底剩余骨>5mm，需要提升高度<5mm，牙槽嵴有足够宽度的个别牙种植。从种植窝入路，用内提升工具或者用骨挤压器冲顶，造成上颌窦底部分骨折，产生骨、骨膜、粘膜向上移3-5mm ；

1、优点

操作简单、感染机会少、费用低、术后并发症少；

2、注意事项

①术前准确测量骨高度；

②扩孔深度合适，保护上颌窦粘膜；

③部分上颌窦内有分隔者易造成粘膜撕裂，如遇到这种情况，可用生物膜放置窦底；

④冲顶力量适当；

⑤如果粘膜破裂，同侧鼻孔出血；

⑥术后避免擤鼻，打喷嚏和剧烈咳嗽；

局麻下牙槽嵴顶切口，翻起粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶；

根据骨质情况和拟种植体的直径、长度制备窝洞；

选用顶部为凹槽的骨冲顶器轻轻敲击，造成上颌窦底青枝骨折；

根据骨量情况放置骨粉；

把骨粉轻轻推入种植窝；

【外提升（开窗提升）】

上颌窦开窗提升是严重骨量不足时常用的方法 

1、优点 

术野较清楚，提升高度明显，成功率高，手术医生心理把握性较好。

2、缺点

技术要求高，上颌窦底不规则，完整剥离困难，手术创伤较大。

3、术前准备

①一般准备

事先应对缺牙作一副临时活动假牙，最好戴一个月以上适应。作种植手术时，应保证身体健康。   手术前应保持口腔清洁，事先应作洁牙并治愈口腔炎症、疾病等。患者可提供以前用的假牙及缺牙前的照片供修医生参考。

②摄Ｘ线曲面断层片，按其放大率计算上颌窦底至牙槽嵴的距离。

 ③术前一周、术后两周戒烟  ，术前1小时应用抗生素。

4、麻醉及体位

全身麻醉，上牙中神经局部浸润麻醉，上牙后神经、腭大神经及鼻腭神经传导阻滞麻醉。麻药一般采用2%利多卡因加1：200000肾上腺素。患者采用平卧位，术者在右侧。

5、手术步骤

①切口   常规于牙槽嵴顶偏腭侧做粘骨膜切口，近中切口向颊侧前庭沟方向延伸，远中切口可延至上颌结节区；

②翻瓣  沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离骨粘膜瓣，暴露上颌窦前外侧壁。

③在骨面上按窦腔大小用直径2mm球钻开窗范围直径约１.５厘米，窗层距牙槽嵴顶３～５毫米，圆形，矩形，椭圆均可窗口。钻孔时只穿透骨壁，勿损伤粘膜。

④分离上移骨粘膜瓣  自上颌窦底起始，用一弯度适宜的粘膜剥离子贴骨壁仔细分离、上推窦粘膜直至植骨的高度，切记勿穿通上颌窦粘膜。

若上颌窦粘膜完整，可见窦层粘膜存在“呼吸”情况。若穿孔太大并伴炎症停止手术。一般认为２毫米以上，应停止手术，窦膜穿孔，切忌缝合修补，因其常能造成更大的破损。⑤填塞骨移植材料，应填满空腔为止，可选用自体骨，人工骨或其混合物，亦有混合自体血清，因其含有凝血纤维蛋白酶原。Massimo把颏部自体骨与多孔型HA（1:1）混合植入上颌窦底，12月后活检，骨化率为43.6％。 

⑥直视下在牙槽嵴顶逐级扩孔，植入种植体；

6、并发症

①淤血    牵拉过度；未从骨膜下翻起粘骨膜瓣；

②穿孔    操作不当；侧壁开口过小；窦腔内有骨性分隔；牙根尖位于窦内；上颌窦粘膜与骨壁有粘连；

③上颌窦炎症最为严重的并发症；

原因：并发感染    移植材料污染 ；

预防：  术前抗生素  严格消毒；

处理：  抗感染治疗；引流 (中鼻道出口引流，上颌窦  开窗引流) 

 ④切口裂开，张力过大⑤种植体出其稳定性差，固位不好⑥骨再生不良

5 提高手术成功率的关键

1、球钻开窗   轻柔操作  骨壁厚度约1.5mm；

2、圆形开窗 ,观察开窗部位颜色改变 ,当透蓝时可确定粘膜；

3、骨窗大小；

4、使用剥离子的力量方法，分离范围；上颌窦粘膜厚度约0.3-0.8mm  ,长期吸烟者更薄；

5、超声骨刀的应用；

【骨性分隔】

骨性分隔发生率未见无统计数据，全景片漏诊的几率21.3%，必须借助CT检查。

优势：提供支持骨壁、稳定骨移植物、利于种植体初期稳定性。

【植骨材料】

自体骨移植物

自体骨移植物为最理想的骨移植材料，效果稳定，成活率高，松质骨以及骨髓移植物有明显的骨诱导能力，迅速再血管化，容易与脱矿骨结合，但机械稳定性差；皮质骨机械稳定性好，但骨诱导能力差；皮质松质骨较理想。 成骨性能最好，但可能发生供区并发症及骨量不足，加重创伤，

同种移植物

主要包括脱矿冻干骨移植物和冻干骨移植物等。同种异体骨有三种，冷冻、冻干和脱钙冻干骨。通常是从尸体骨中获得，不能直接用于骨移植，经脱脂、脱矿以及X射线等处理后备用，免疫原性大大降低，但也丧失了骨诱导性，骨修复能力较弱，与自体骨比较骨形成缓慢。

 异体骨移植材料 

异体骨移植材料具有易获得及减少手术时间及供骨区术后并发症的优点，包括矿化冻干骨及脱矿骨。 目前广泛使用的异种移植材料经过加工处理其排斥反应的发生率已大大降低。一般植入3—7 个月后可与周围骨组织发生整合。脱矿骨具有骨诱导性能，当自体骨获得有限时，可与自体骨结合使用，增大骨量，且易于保持移植骨的容积。 

【骨代用品】

人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷类，目前最常用的是颗粒羟基磷灰石（HA）、高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等。具有来源广泛，组织相容性的特点，但是没有骨诱导性，只有骨传导性，与宿主骨之间可发生化学接触，最终形成异源材料加强的结合骨，具有良好的抗压强度，其吸收率受颗粒的大小、多孔性、化学结构和成分的影响。 上颌窦底骨移植的目的就是在移植的顶部提供一层皮质层，以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。

内容来源：吴豪阳老师的课件！