GBR引导骨再生术，即屏障膜保护下的骨再生。其发展于1980初期的GTR技术，以“最早在伤口处增殖的细胞种类决定了创口愈合的类型“为理论依据，扩大了口腔种植治疗的适应症。

GBR中，屏障膜隔绝了成纤维细胞对其下方的骨缺损区成骨活动的干扰，从而促进成骨，而骨缺损区可覆盖不同种类的骨移植材料。

GBR的原理模式 

最早应用于GBR的屏障膜是e-PTFE不可吸收标准膜，主要产生的问题是需要二次手术去除不可吸收膜及术后可能的膜暴露不得不去除并影响最终的成骨效果等。随后导致了对可吸收膜的研究并成功应用，其中就包括目前在中国地区应用最为广泛的Bio-Gide非交联猪胶原膜。目前应用于临床及处于研究中的GBR屏障膜主要有不可吸收膜（膨体型/致密型/钛网增强聚四氟乙烯膜），可吸收的天然膜（天然/交联胶原膜）及人工合成膜等。

骨移植材料可大致分为自体骨，同种异体骨，异种骨及人工合成骨；骨再生过程中骨移植材料依据其特性可能发挥以下作用包括：骨生成（活的成骨细胞产生新骨）、骨诱导（引导成骨细胞的分化生成）及骨传导（使骨沿材料生长）

骨移植材料种类

GBR的成功需要注意术前适应症把控及植骨区骨缺损类型的分析，植骨材料及屏障膜选择，术中的外科操作，以及术后的患者管理。

【此处推荐术者遵循GBR的PASS原则】

【在GBR中各个主要步骤应要留心的注意事项】

1、术前分析与治疗方案设计

首次接诊应问诊病史，排查禁忌症，如不能控制的糖尿病，双膦酸盐类药物静脉滴注史及依从性极差等。而重度牙周炎、邻牙根尖周炎等高风险因素也应引起足够重视。

口内检查视诊触诊可大致判断软硬组织缺损，而对于骨组织缺损的准确评估建议采用高分辨率的CBCT而避免采用全景片。然后，根据口内检查及CBCT的切片判断骨缺损是垂直型还是水平型骨缺损，骨缺损是一壁、二壁、三壁还是四壁型，骨增量的范围属于轮廓内还是轮廓外，而不同类型的骨缺损的骨增量预期，骨增量方案，对于术者的临床操作要求往往不同。此处要求种植医师“量体裁衣、量力而行”。

 严谨的术前评估及适应症选择

2、手术切口设计及翻瓣范围

对于唇系带过短，附着过低者先行系带延长术。上前牙区水平切口建议稍偏腭侧，而是否做垂直切口取决于植骨区的范围。完全不做垂直切口往往需要将龈沟切口尽量向近远中延伸才能获得足够的手术视野，而且粘骨膜瓣的活动度以及术中减张切口的设计就十分受限，故只推荐用于只需少量植骨的情况。而两条垂直切口能获得最大的手术视野及术中减张，切口后形成的梯形瓣基底部不应窄于游离端，垂直切口应位于天然牙的近远中轴角，避免做龈乳头及牙体正中位置的垂直切口以及过于靠近中线的垂直切口。当然，条件允许，可只做一条垂直切口的角形瓣，切口应远离植骨区5mm及以上，需要减张的垂直切口应超过膜龈联合。要求对软组织操作轻柔，翻全厚瓣时不破坏骨膜。

手术切口的选择与设计

3、骨移植材料及屏障膜的应用

自体骨材料成骨作用好，但术后吸收多且快。而目前应用较多的异种骨Bio-oss成骨时间长，但替代率低，维持空间作用好。大量文献证实二者结合使用的良好效果，关于二者的最佳比例尚无定论，推荐GBR时常规在Bio-oss混入一定量的自体骨颗粒（常在术区附近获取，避免开辟第二术区）。植骨材料应按照理想骨轮廓与外形植入，且鉴于GBR术后会发生骨量减少，建议过量植骨。为了创造受植床良好血供，促进血管化，可行骨皮质区去皮质化，创造出血滋养孔。

不可吸收膜的空间维持能力强于天然胶原膜，但由于未进入国内市场，此处不再赘述。应用较多的可吸收膜包括Bio-Gide生物膜(Geistlich,瑞士)，海奥生物膜（烟台正海技术），它们亲水性强，生物相容性好，组织整合作用快，易于操作，但吸收较快（2-4w），维持成骨空间能力较弱。在覆盖植骨材料前应预先按照植骨区域形状修剪屏障膜，植骨区屏障膜边缘建议盖过植骨材料2-3mm，且应与术区获得良好贴合，从而达到理想的密封效果。鉴于可吸收膜较弱的空间维持能力，在植骨区域较大，植入骨粉量多，骨缺损的形态为不利型骨缺损，此时维持稳定的成骨空间便较为困难。

推荐采用以下方法：

①腭侧膜边缘嵌入腭侧紧致骨膜下，限制骨膜移动 

②采用在第一层屏障膜的外侧再横向覆盖一层屏障膜的双层膜覆盖技术

③采用嵌入骨内的膜钉固定屏障膜 

④采用钛钉，愈合基台充当帐篷钉支撑屏障膜下的成骨空间

⑤应用钛钉+边缘修整平整的钛网覆盖

⑤结合应用Onlay植骨术。

总而言之，维持骨膜下骨粉构建的成骨空间的稳定是重中之重。

GBR术区空间维持

4、种植体植入时机的选择

同期植入植体要求能将植体植入正确的以修复为导向的三维位置，并获得一定的初期稳定性。若不能获得足够的初期稳定性或者不得不以不理想的三维位置植入植体，则建议采用分阶段的种植修复方案。而且，若一次GBR的骨增量效果难以预期，采用同期种植后的修复效果难以预料，也不建议同期种植。

同期种植及分期手术方案的选择

5、术区关闭及伤口缝合

要求达到正确对位，紧密无张力的缝合。往往植骨量越大，术区的关闭就越困难。此时，往往需要进行瓣膜的减张，其原理在于切断活动度较小的骨膜，将骨膜上方活动度大的结缔组织冠向复位。

成功的减张要求：

①垂直切口超过膜龈联合，进入可动黏膜区

②减张时用足够锋利的刀片彻底切断骨膜

 ③减张后的瓣膜对位后应达到完全松弛甚至过松弛的效果。

正确对位后，建议采用褥式缝合（并可起到加压包扎下方的骨粉骨膜的作用）+间断缝合严密缝合。

正确的减张切口及严密缝合方式

6、术后护理

要求患者常规应用抗生素数日，洗必泰漱口。早期嘱患者复查，若出现小范围膜暴露，需加强伤口区消毒，若出现大范围膜暴露甚至伤口处明显感染，则可能需要伤口处的清创及重新行GBR。

术后的正确护理

总之，一次成功的GBR要求医师理解GBR的原理，掌握GBR成功的关键，在术前术中术后遵循各项原则与注意事项。

从术前的病例选择，方案设计，到术中的切口，翻瓣，骨粉骨膜的应用，获得稳定的成骨空间，伤口的无张力缝合以及术后的患者护理，每一步都可能决定一次GBR的成败。

内容来源：珞珈晨修！