PART 01 引言

在牙髓治疗期间，获得准确的诊断对于制定准确的治疗计划至关重要，从而获得良好的预后。然而，复杂的解剖结构往往给诊断和治疗带来挑战。融合牙发生率在恒牙期约为0.1 %，在乳牙期约为0.5 % 。在牙齿发育过程中，牙髓、牙骨质、牙本质或牙釉质的异常融合可以发生在两个或多个相邻的单独发育的牙胚之间。当这种融合发生时，牙根和髓室可以保持分离或结合，这取决于在何时发生融合。这种融合过程涉及多个胚层，往往导致牙齿形态异常。多生牙与恒牙之间发生融合的概率低于其他类型牙齿之间的融合。磨牙区的多生牙可根据其位置定义为近磨牙或远磨牙。在临床上，融合牙可能会引起多种并发症，如融合牙冠连接处凹槽处的龋病的发生、阻生牙、发育不良、美学和牙周问题以及牙髓病变。其中许多并发症需要多学科综合治疗，治疗取决于多生牙的类型、位置及其与邻牙的关系。在牙体牙髓病学中，根尖X线片( PAX )对于诊断、治疗和随访是必不可少的。然而，此类图像提供的真实三维( 3D )解剖的二维视图有限。随着锥形束计算机断层扫描(CBCT)的出现，人们可以轻松地获得牙齿及其周围牙槽骨结构的精确三维图像，该技术可以准确地提供一种微创的方法来获得详细的诊断信息。本研究描述了一例罕见的左上颌第二磨牙与两副磨牙间的融合病例。获得3D图像，可将两副磨牙与左上颌第二磨牙位置关系可视化。低密度透射影像沿峡部通路向根尖区延伸，清晰观察到两副磨牙的牙根与左上颌第二磨牙的近中颊根发生融合，两颗多生牙的根管系统在牙根中部1 / 3处与根尖区相交通；此外，观察到牙齿的根管系统之间没有交通。为了确定是否存在正常牙髓，采用了电活力牙髓测试；该测试也被用来获得对执行更精确和保守的治疗方法的信心。本例患者以保留不受影响部分的牙髓组织的活力为目标，对峡部进行了根管治疗，从而消除了根尖周组织炎症。

PART 02 病例报告

主诉

患者，男，24岁，因"咬牙合痛、左上颌磨牙区遇冷刺激时敏感"就诊于第四军医大学附属口腔医院牙体牙髓科，该症状已持续大约1个月。

现病史

患者自述咀嚼时左上颌磨牙区疼痛，牙齿遇到冷刺激时敏感。否认自发性疼痛。

既往疾病史

患者无相关病史。无药物过敏史及系统性疾病史，无明显口腔治疗禁忌证。

个人及家族史

否认个人及家族疾病史。

体格检查

临床检查发现左上颌第二磨牙( # 15 )颊侧存在两颗多生牙；然而，这些牙齿被不同发育沟(图1和2)分开。

图1：牙合面观。左上颌第二磨牙颊侧存在两颗副磨牙，有明显的发育沟，并可见食物嵌塞导致的牙龈退缩。

图2：颊面观。

长期食物嵌塞导致该区域牙龈退缩，但左上颌第二磨牙未发现龋坏或其他牙体缺损。左上颌第二磨牙与两副磨牙融合处峡部可见明显龋坏。叩诊时疼痛明显，但邻牙和对照牙叩诊（-）。# 15的视觉模拟评分( VAS )为3.5分。# 15和# 2牙髓活力测试读数分别为21和20，牙髓电活力测试结果正常，与对照牙相同。# 15牙周探诊深度< 3.0 mm，牙齿无明显松动或牙龈肿胀。简化口腔健康指数（OHI-S）和龋失补指数（DMF-Index）得分见图3和图4。

图3：简化口腔健康指数( OHI-S )，简化软垢指数为3，简化牙石指数为2。

图4：龋失补指数( DMF-Index )，#18龋坏，#1 #16 #17 #32 共4颗牙缺失。

实验室检查

本病例未进行任何实验室检查。

影像学检查

术前行数字化根尖片检查，其结果不能提供足够的信息(图5)。

图5：左:上颌第二磨牙的术前X线片。

怀疑牙融合；因此，行CBCT检查。征得患者知情同意后，采用3D技术对左上颌第二磨牙和两副磨牙的根管系统进行CBCT成像评估。横断面、矢状面和冠状面切片证实左上颌第二磨牙与2颗副磨牙近中颊侧融合，腭侧无明显异常(图6 )。

图6：CBCT 下左上颌第二磨牙及两副磨牙横断面影像。

在左上颌第二磨牙中存在3个稍弯曲且通畅的根管，每个融合的近中磨牙包含一个相似的根管。在根尖透射图像(图7 - 10)中观察到不规则弯曲峡部的根尖区。

图7-10：3个牙齿相交形成的不规则弯曲峡部区域的顶点在根尖透射影像区域。

最终诊断

根据主观、客观和影像学检查结果，该牙被诊断为伴有根尖周炎的融合牙。

治疗

与患者沟通，将对在融合处形成的峡部进行牙髓治疗，患者知情同意。橡皮障隔湿(图11 )。

图11：橡皮障隔湿。

使用球钻( ET BD)和ET 20超声设备(P5 Newtron; ACTEON Satelec, Merignac, France)在显微镜下去除龋坏(图12 )。

图12：显微镜下去除龋坏。

使用根尖定位仪( EAL )和6号K挫(图13 )确定工作长度，并拍摄试尖片(图13-15)。

图13~15：使用根尖定位仪确定根尖长度、工作长度X线片，试尖片。

预备根管至 20号(图16和17)。

图16和17：预备根管至 20号。

然后，通过使用镍钛旋转锉(Dentsply Sirona, Switzerland)对峡部采用根向预备，并以大量3 % 次氯酸钠（NaClO）和17 % EDTA冲洗(图18 )。

图18：使用镍钛旋转锉进行根管清理与成形。

使用生理盐水超声荡洗( P5 Newtron )根管，并用纸尖对根管进行干燥，然后将氢氧化钙（Ca(OH)2）糊剂涂抹于根管内，使用Cavit暂封糊剂封闭根管( 19 - 21 )。

图19~21：干燥根管、根管口图像、通过垂直牙胶充填严密充填根管。

术后10 d，患者无叩痛或冷刺激痛。# 15牙的VAS评分为0 。通过单锥技术(图19~21)联合IROOT SP (使用镍钛旋转锉)实现完整的根管充填。然后使用流动树脂和纳米树脂( 3M牙科产品, MN ,美国)对通道腔进行封闭(图20 )。

图20：纳米树脂充填图像。

此时拍摄最终根尖片，可以观察到封闭良好的根管(图21 )。

图21：术后片示根管恰填。

结果随访情况

患者在6个月、12个月、18个月和24个月的随访期内均未出现症状。# 15牙的VAS评分为0 .此外，经X线检查证实治疗成功。（图22-25）

图22-25：随访6、12、18、24个月的X线片显示治疗效果良好。

PART 03 讨论

乳牙列融合牙的发生率在0.5 % - 2.5 %，恒牙列的发生率更低。融合牙会导致牙齿和牙周解剖结构的显著变化，而这些变化会导致菌斑滞留、患龋风险高以及相关的牙周问题。在口腔内，融合牙可能表现出一系列的表型，可以发生在任何区域，尽管它们最常见累及前牙，并且是单侧。此外，融合可以发生在两颗牙齿之间，正常牙齿和多生牙之间，或者牙齿和未萌出的牙冠之间。有一个罕见情况，两个完全形成的相邻牙齿仅在牙骨质中融合，这一情况最常在上颌磨牙中观察到，更具体地说，最常涉及上颌第三磨牙和多生牙。多生磨牙根据其位置被表示为副磨牙或远中磨牙，副磨牙是磨牙近颊侧的多生牙，远中磨牙位于第三磨牙远中。这种融合的病因尚不完全清楚，一般认为与牙弓拥挤、龋病相关的慢性刺激、外伤和/或正畸时快速移动有关，导致牙槽骨在完全形成的牙齿之间的发生吸收，随后，由于牙骨质沉积又发生融合。

在本并病例报告中，在左上颌第二磨牙近中颊侧融合两颗副磨牙，并观察到牙釉质、牙骨质均发生融合，牙本质很可能参与其中。

成功的治疗依赖于准确地评估疼痛的来源并准确地判定牙髓状态。本病例中患者表现为叩痛和温度敏感性，牙髓活力测试结果正常，未见龋坏。

通常来说，根尖片不能显示任何明显的异常，只能产生二维叠加图像，具有放大三维结构但提供的信息不够准确。因此，获得准确的诊断可加困难。

现在，我们利用CBCT图像构建了局部解剖结构的数字化模型，该模型提供了比以往二维模型更直观的信息。

具体来说，从三维图像上可以看出，低密度透射图像沿峡部通路延伸至根尖区，但其实根尖区并没有低密度影像，并且显示两颗多生牙的牙根与第二磨牙的近中颊根发生融合。

图像还显示，2颗多生牙的根管系统相交于牙根中1 / 3和根尖区，而左上颌第二磨牙保留独立的根管系统(图26-28 )。

图26-28：融合牙局部解剖数字化模型的构建，构建局部解剖数字化模型，显示2颗多生牙牙根与第二磨牙近中颊根融合，2颗多生牙根管系统与第二磨牙根管系统分离，与根中1 / 3及根尖区相交。

考虑到这些发现，我们怀疑感染来自融合牙的中央峡部。因此，我们可以推测患者的主诉与根尖区的部分骨丢失有关，而这种由于长期的食物嵌塞导致的骨丧失引起了牙龈退缩和根尖周炎。牙龈退缩导致牙颈部牙本质的暴露从而导致患者牙齿对温度刺激感到敏感。因此，我们为患者提供了两种治疗方案，要么完全切除副磨牙，要么保留副磨牙，而峡部通路只提供牙髓治疗。尽管副磨牙和左上颌第二磨牙具有独立的根管系统，但从左上颌第二磨牙处完全切除副磨牙需要做有创伤性的牙周翻瓣术。此外，副磨牙切除后，该术式可能导致颊侧牙本质和牙骨质暴露，加重牙齿温度敏感，甚至引起牙髓炎。

由于融合牙处于后牙区，患者无需考虑美观。此外，患者具有良好的口腔卫生意识。因此，在与患者协商治疗方案后，患者选择保守治疗解决现有症状。

在这种较大的颊舌向尺寸和峡部通路复杂的情况下会使根管治疗过程更加复杂。首先，在牙髓治疗过程中放置橡皮障并实现有效隔湿很困难。因此，我们利用弓技术，在直视下固定橡皮障夹。此外，峡部通路的清理和成形较为困难，与常规根管内壁相比，釉质和牙骨质围成的管壁更加坚硬，因为峡部呈不规则弯曲路径。我们使用显微超声技术去除龋坏组织和部分冠部内壁以增强直线型通路。一般来说，由于小号锉更灵活可以更好地预备弯曲根管，因此，在使用较大号锉之前，应使用较小的锉预备根管。接下来，我们使用往复运动镍钛锉清理成形根管，通畅通路，从而能够更快、更有效地使用工具。然而，由于该通路形状不规则，我们无法确定治疗后通路壁是由牙本质还是牙骨质组成。

尽管如此，在牙髓治疗过程中有效地隔湿并清除根管内地感染、冲洗、消毒和严密的充填，可以有效地消除炎症和预防再感染，从而减轻患者的不适，达到良好的预后。

6个月、12个月、18个月、24个月随访均显示治疗有效。这种治疗的局限性在于没有恢复左上颌第二磨牙的正常形态。但融合牙处于后牙区，患者对美观要求较低。

因此，患者倾向于保守治疗以保留活髓组织。另外，该融合牙位于牙弓远中端靠近颊侧，不利于日常清洁，因此，我们预期预后良好关键也在于我们强调正确的口腔卫生维护和对患者进行长期随访。

PART 04 结论

综上所述，我们描述了一例罕见的涉及左上颌第二磨牙和两个副磨牙融合的病例。临床上确诊融合牙往往具有挑战性。传统的放射成像提供的信息不足，存在限制诊断和治疗有潜在异常解剖结构牙齿的问题。我们利用CBCT数据生成了该患者患处的数字模型，该模型使我们能够更好地诊断并治疗患牙。此外，利用得到的模型，我们可以更好地观察潜在的复杂形态。该模型提供了3D解剖形态，并加以牙髓电活测试的准确检测结果，以确保牙髓疾病的正确诊断。

内容来源：江苏牙体牙髓！