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最全:臂丛神经损伤的解剖、分布、诊断!
2023-01-09 11:38:16974浏览
熟练掌握其分支、走形分布、诊断要点及治疗策略至关重要,可以为手术成功、减少术后并发症提供最有利的保障。

熟练掌握其分支、走形分布、诊断要点及治疗策略至关重要,可以为手术成功、减少术后并发症提供最有利的保障。

(一)臂丛神经解剖

1.根的分支

  • 斜角肌及颈长肌肌支(C5-8)
  • 膈神经(C4-5,膈肌)
  • 胸长神经(C5-7,前锯肌)
  • 肩胛背神经(C4-5,肩胛提肌、大小菱形肌)

2.干的分支

  • 肩胛上神经(上干、主要是C5)
  • 锁骨下肌支(上干前股,C5-6)

3.束的分支

1)外侧束:

  • 胸前外侧神经
  • 肌皮神经
  • 正中神经外侧头

2)后束:

  • 上肩胛下神经
  • 胸背神经
  • 下肩胛下神经
  • 腋神经
  • 桡神经

3)内侧束:

  • 胸前内侧神经
  • 尺神经
  • 正中神经内侧头
  • 臂内侧皮神经
  • 前臂内侧皮神经

4.C5

  • 神经纤维数:7000-33000
  • 主要组成:腋神经、 肩胛上神经、三角肌(肩外展) 、冈上下肌(肩上举, 肩外展启动)
  • 参与组成:肌皮神经(喙肱肌) 、桡神经(肱桡肌)、正中神经(旋前圆肌)、肩胛背神经(提肩胛肌)

5.C6

  • 神经纤维数:14227-39036
  • 主要组成:肌皮神经、肱二头肌屈肘              
  • 参与组成: 腋神经(小圆肌)、正中神经(桡侧屈腕) 、桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)

6.上干

  • C5+C6→上干
  • 腋+肌皮+肩胛上神经→肩外展+屈肘

7.C7

  • 神经纤维数:18095-40576
  • 主要组成:桡神经、肱三头肌长头(伸肘)、桡侧伸腕肌(伸腕)、伸指总肌(伸指)
  • 参与组成:肌皮神经(肱肌)、正中神经(屈指浅肌)、尺神经(尺侧屈腕肌) 、胸背神经(背阔肌)

8.C8

  • 神经纤维数:14636-41246
  • 主要组成:正中神经(掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌)
  • 参与组成:桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌) 、胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)

9.T1

  • 神经纤维数:12102-35600
  • 主要组成: 尺神经、手内部肌(对掌对指,伸指间关节)
  • 参与组成: 桡神经(示、小指固有伸肌)、正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

(二)臂丛神经的功能

1.腋神经(C5-6)

  • C5: 三角肌     肩部感觉
  • C6: 小圆肌

2.肌皮神经(C5-7)

  • C5: 肱桡肌
  • C6: 肱二头肌    前臂桡侧感觉
  • C7: 肱肌

3.桡神经(C5-T1)

  • C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉
  • C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉
  • C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌
  • C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌
  • T1: 示、小指固有伸肌

4.正中神经(C5-T1)

  • C5: 旋前圆肌
  • C6: 桡侧屈腕肌
  • C7: 屈指浅肌, 1-3指感觉
  • C8: 屈指深肌(包括屈拇)
  • T1: 掌长肌,  旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(1-2)

5.尺神经(C7-T1)

  • C7: 尺侧屈腕肌
  • C8: 指深屈肌(尺侧半);手掌背尺侧及4-5指感觉
  • T1: 小鱼际肌;骨间肌;蚓状肌(3-4);大鱼际肌(尺侧一指半)

6.肩 关 节

  • 上举: 冈上肌  (C5);冈下肌  (C5)
  • 外展: 三角肌 (C5、6)

7.肘 关 节

  • 伸肘: 肱三头肌 (C6、7)
  • 屈肘: 肱二头肌 (C5、6)

8.腕  关 节

  • 背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6);桡侧腕短伸肌 (C7);尺侧腕伸肌(C8T1)
  • 掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6);尺侧腕屈肌(C7);掌长肌 (C8T1)

9.指 关 节

  • 拇指腕掌关节
  • 拇对掌对指→正中神经 、尺神经
  • 掌指关节:伸直: 桡神经 (C8);屈曲: 尺神经 (T1)
  • 指间关节:伸直: 尺神经 (T1);屈曲: 正中神经 (C8)

臂丛解剖规律性:

  • C5→腋神经→三角肌→肩外展
  • C6→肌皮神经→肱二头肌→肘屈曲
  • C7→桡神经→伸肌群→肩肘腕伸
  • C8→正中神经→屈肌群→腕指屈
  • T1→尺神经→手内肌→拇对掌指伸直

(三)臂丛损伤诊断

有无臂丛损伤--二大神经组合锁骨上下损伤区别--二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌)节前, 节后鉴别--二个体征的检查(耸肩, Horner征)节后损伤程度的判定--临床与肌电的配合(部分、完全)

1. 有无臂丛损伤

  • 五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)
  • 手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障(被动活动正常)
  • 手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)

2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别

  • 锁骨上部臂丛  =  根干部
  • 锁骨下部臂丛  =  束枝部
  • 锁骨部臂丛 =  股部
  • 胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部)
  • 胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部)
  • 背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部)
  • 背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部)

3. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断

  • 腋  + 肌皮  --  上干
  • 腋  + 桡  --  后束
  • 肌皮 + 正中  --  外侧束
  • 正中 + 尺  --  内侧束 下干

4. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别

(四)臂丛根性撕脱伤的分类

1.颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)

  • 病史特征: 往往有肩部对撞性暴力
  • 肩上举,屈肘功能丧失
  • 颈5、6神经支配区感觉消失
  • 临床检查:  斜方肌萎缩,  耸肩功能受限

2.颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)

  • 病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力
  • 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能
  • 手及前臂尺侧感觉消失
  • 临床检查:  Horner氏征阳性

3.全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱

  • 病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,  持续时间较长,部分病例有昏迷史
  • 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失
  • 临床检查:  有上下干根性撕脱的典型体征

敏度度 86.1%,特异度 100.0%,准确率 90.0%,阳性预测值 100.0%.

MR特殊序列的运用

  • 节前显示:MRM(Cor、Ax-FIESTA)
  • 节后显示:MRN(Cor STIR,3D-FSPGR、FIESTA)

可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。

(五)臂丛神经损伤的治疗

1.保守治疗

1)指 征

  • 病程<3M(节后) 病程在3~6个月.
  • 体征、症状进行性好转
  • MNCV、SNAP 出现

2)方 法

  • 神经营养药物
  • VitB1、B6、B12、地巴唑、弥可保、神肌冲剂
  • 神经肌电刺激仪
  • 肢体主动与被动的功能训练

2.手术治疗

手术指征

  • 开放性损伤
  • 节前损伤
  • 合并腋动脉损伤
  • 保守治疗无效

颈5、6、(7)根性撕脱伤:尺神经( 1/6~1/10束组)→肌皮神经→副神经→肩胛上神经膈神经损伤 下干正常

建议:全束支部移位

  • 副神经→  肩胛上神经(后路)     
  • 三头肌肌支→  腋神经(后路)         
  • 尺神经部分束→肌皮神经
  • 正中神经(部分)  →  肱肌肌支 

在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位;动力神经接近靶器官,更快的神经再支配。

颈8胸1根性撕脱伤:肌皮神经肱肌支→正中神经主干后1/3束组(屈指肌束组)

指征:病程长短均可适用;屈指肌未纤维化者 

同侧颈7神经移位术:

1)手术指征:

  • 膈神经损伤
  • 单纯上干损伤
  • 单纯下干损伤

2)手术方式

  • 颈7中干全部或保留前股前外侧

颈5、6根性撕脱伤:颈7神经→上干副神经→肩胛上神经

指征:膈神经损伤;背阔肌>30 ;<2岁>60岁

颈8胸1根性撕脱伤:同侧C7→下干

指征: 膈神经或肋间神经病变;背阔肌肌力>3°;病程短<1  

颈5、6、(7)根性撕脱伤:移位方式:膈神经(胸腔镜)→肌皮神经肋间神经(膈神经损伤)副神经→肩胛上神经颈丛运动支→腋神经

颈5、6、7、8根性撕脱伤:

  • 膈神经→上干前股或肌皮神经
  • 副神经→肩胛上神经
  • 颈丛运动支→上干后股或腋神经
  • 肋间神经→桡神经

膈神经(进胸),肋间神经→肌皮神经

颈8胸1根性撕脱伤:膈神经(进胸)或肋间→正中神经内侧头肋间神经→尺神经主干

指征:病程短<1年移位方式:膈神经,肋间神经3, 4, 5→正中神经内侧头

全臂丛根性撕脱伤的术式:1)膈神经→肌皮神经2)副神经→肩胛上神经3)颈丛运动支→腋神经4)肋间神经→胸背神经, 桡神经5)颈7→尺神经→正中神经

健侧颈7神经根移位的不同路径:

  • 椎体前通路
  • 胸锁乳突肌下通路
  • 颈前区皮下通路

(六)小结

1)膈神经→肌皮神经:佳2)C7→尺神经→正中神经:好 3)副神经→肩胛上神经:好4)肋间神经→桡神经:差5)颈丛运动支→腋神经: 差

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