译者：施懿珈，南京医科大学口腔医学院2022级硕士研究生（导师：于金华 教授）文章发表于：J Endod. 2022 Sep;48(9):1178-1184.

一、摘要

长期口腔颌面部疼痛的病因确定和正确诊断是非常具有挑战性的，特别是对于同时患有牙源性和非牙源性疼痛的患者。本病例报告描述了一个上颌磨牙根管治疗后持续根尖周病变伴随非牙源性的慢性疼痛的复杂病例的成功治疗与处理。患者上颌磨牙初次非手术根管治疗后开始出现颌面部疼痛，并已持续3年。我们的多学科团队进行初步临床和影像学评估发现，外周性根管病理状态和中枢性疼痛机制都可能导致长期疼痛。

与患者的神经科医生共同分析诊断结果，并给患者开了加巴喷丁，患者实现了部分疼痛减轻。然后通过上颌磨牙牙根的持续根尖周感染治疗和颊侧骨开窗来解决口面部疼痛的牙源性成分。治疗包括非手术再治疗和根尖手术(包括截根术、根端预备和倒充填)，每一种治疗都显著改善了患者持续的颌面部疼痛。成功的根管治疗后，患者报告疼痛轻微，口腔功能正常。该病例报告强调了系统性治疗根管病理状态在牙源性和非牙源性因素导致的口腔颌面部长期疼痛患者中的重要性。

二、引文

临床医生对非手术根管治疗( NSRCT)和其他牙科手术后的持续性疼痛认识不足，这是一种难以处理的术后并发症。研究报告根管治疗后持续疼痛的发生率在3% ~ 12%之间，与根管治疗后持续疼痛相关的危险因素包括:慢性疼痛患者、女性、术前疼痛史以及涉及活髓的根管治疗。根管治疗后持续疼痛的病理生理学不是很清楚;然而，研究表明，外周(PNS)和中枢神经系统（CNS)的变化都会导致疼痛慢性化。我们从机制研究中了解到，炎症和医源性或细菌对神经支配的牙髓组织的损伤可导致周围和中央三叉神经感觉系统的神经可塑性。

在牙髓炎期间，牙髓感觉神经元中降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A的表达增加导致持续的神经源性炎症和外周致敏。疼痛检测的关键受体，如热致敏通道TRPV1，牙髓炎期间在神经元中表达水平较高，进一步增强了外周致敏。在牙髓损伤后的炎症期，三叉神经节和三叉神经核中的胶质细胞表达的改变以及三叉神经核中c-Fos表达的上调也提示了中枢神经的可塑性发生。最后，神经损伤标志物神经肽Y和ATF - 3在牙髓暴露后的三叉神经节中升高。总之，PNS和CNS中的这些神经可塑性变化有可能导致牙髓损伤后的持续或缓慢的疼痛，无论是通过接触口腔病原体介导的自然进展，还是通过医源性牙髓治疗。

临床研究也强调CNS参与牙髓治疗后的持续性疼痛。局部麻醉后发现能部分有效地缓解持续性牙槽痛患者的疼痛，这表明单独疼痛处理的外周阻滞是部分有效的，中枢机制也可能参与其中。Nasri-Heir团队证明了中枢神经系统的抑制性疼痛调节机制改变了根管治疗后持续疼痛患者的疼痛调节。患有广泛持续慢性疼痛的患者，如纤维肌痛，其中枢神经系统已经变得敏感，对急性疼痛刺激更有可能经历更强烈或更长时间的疼痛反应，这可能包括根管治疗等牙科治疗。因此，无论是纤维肌痛等长期疼痛的情况，还是不可逆牙髓炎等更急性的疼痛发作，以及随后的临床治疗，都有可能促进中枢神经系统的变化，从而促进持续疼痛状态。

鉴于刚才简要描述的复杂病理生理学，确定根管治疗后持续疼痛的病因对临床医生来说是一项挑战，因为必须考虑牙源性和非牙源性成分因素。根管治疗后疼痛的牙源性原因包括持续的根外感染、牙齿/根裂或解剖诱发因素，如根尖开窗术和未完全治疗的复杂根管形态。

三、病史

一名55岁的西班牙裔女性患者在哈佛牙科中心高级研究生牙科诊所就诊，主诉为三年前#15牙非手术根管治疗后左上象限疼痛。患者将自己的疼痛分为持续性疼痛和钝痛，平均强度为7级(满分10级)。她说，有时疼痛会自发地加剧到10级，可以持续几个小时。此外，在触诊#15 牙尖附近时，她感到10级剧痛，并且放射到左眼和前额。她避免左侧咀嚼，消炎药也无法缓解她的疼痛。由于持续的疼痛，患者处于痛苦状态，在描述她的经历时哭泣。由于持续的疼痛导致持续的睡眠不足。她的病史包括纤维肌痛、慢性背痛、坐骨神经炎、足底筋膜炎、类风湿性关节炎、抑郁症、高脂血症、甲状腺功能减退和莱姆病，8年前被诊断和治疗。

患者服用阿米替林(50mg，每日1次)治疗抑郁症，辛伐他汀(20mg，每日1次)治疗高胆固醇，左旋甲状腺素(100mg，每日1次)治疗甲状腺功能减退，布洛芬(200mg)和强的松(5mg)治疗疼痛和炎症。#15牙的非手术根管治疗已于3年前在南美洲完成。患者说根管治疗后这颗牙给她带来了许多痛苦。根管治疗两年后，由于持续疼痛和充填物的脱落，患者前往牙体牙髓科进行了#15牙的非手术根管再治疗。非手术再治疗顺利完成，但是注意到根管解剖是复杂的，患者还是有持续疼痛，包括对冷刺激敏感，最后导致对诊断为症状性不可逆牙髓炎伴症状性根尖周炎的# 16患牙进行牙体牙髓评估和NSRCT，尽管这颗牙没有明确的牙髓炎病因。现在，尽管3年来进行了多次根管治疗，她持续的疼痛不但没有在任何治疗中得到改善，反而随着时间的推移疼痛加剧了。

临床及影像学术前分析

此时，V.D.A.和J.L.G.对患者进行了评估。口外临床检查发现左侧咬肌触痛明显，产生剧烈疼痛。口腔内检查显示上颌骨部分缺牙，#15牙有氧化锆冠，边缘不合适。在#15牙颊前庭的高度触诊到一个硬结节，触诊时引起剧烈疼痛。根管检查结果显示#15牙和#16牙患者叩诊和触诊疼痛明显(图1)。进行了包括锥形束计算机断层扫描(CBCT)在内的放射检查，显示#15牙有侧方透射影(图1)。

图1 术前影像学及CBCT检查

(A)和(B)根尖片显示# 15牙髓腔充填物缺失，有3个充填的根管。注意到PARL (长8 ~ 10mm)沿近中根的近中侧。

(A)和(B)分别于2018年7月和2019年2月拍摄。

(C) 2019年2月拍摄翼片。

(D) CBCT显示#15牙解剖结构异常，DB根位于颊侧板外。

扫描还发现在根的中1/3处有一低密度区域(约10 mm)从MB延伸到P根。2018年7月拍摄CBCT。CBCT，锥形束CT；DB，远中颊部；MB，近中颊部；P，腭部；PARL，根尖周透射率。

图1 （E）初次牙髓测试结果

#15牙被诊断为既往进行过根管治疗的症状性根尖周炎。可能病因是由于根管系统复杂的解剖结构、缺失的髓腔充填物和/或持续的微渗漏，以及可能存在的侧支根管导致近中根外侧的病理。为了更好地评估患者的疼痛，对患者进行选择性麻醉，通过颊部浸润注射2%利多卡因和1:10万肾上腺素，10分钟后患者报告疼痛轻微减轻，从7级(10级)到6级(10级)，这表明患者持续的疼痛主要由中枢神经系统维持。她症状的潜在病因包括牙源性疼痛(根尖周病理提示持续的牙髓病变)和非牙源性疼痛(持续的集中慢性疼痛，包括纤维肌痛)。根据临床和影像学结果，她也被给予不同的根管治疗选择：非手术再治疗，手术再治疗，或拔牙。介绍了各种治疗方案的预后、风险和益处，患者同意非手术再治疗。

由神经科医生和颌面部疼痛专家进行评估

在开始根管再治疗之前，她被转诊给她的神经科医生，并有一个颌面部疼痛专家来评估颞下颌关节紊乱病。神经科医生和颌面疼痛专家都推荐加巴喷丁(600mg，每天3次)。服用加巴喷丁后，患者全身疼痛减轻，左上象限(Upper Left Quadrant,ULQ)有所改善，睡眠改善。然而患者报告说，在#15牙周围，尤其是触摸前庭高度附近的硬结节时，患者持续感到刺痛感。颌面疼痛专家的检查还注意到，触诊咬肌会重现患者的一些疼痛症状，咬紧牙关加重了患者的疼痛程度。据认为，这些肌筋膜疼痛症状可能是继发于持续剧烈的口腔内疼痛。处方开药肌松药弗莱瑞尔( 10 mg )和外用苯佐卡因Orobase-B，并指导肌肉牵伸练习。尽管弗莱瑞尔对疼痛的减轻有一定的帮助，但因患者嗜睡而停止使用。未与口腔颌面部疼痛专家进行更多的随访。

临床处理

在委员会认证的牙体牙髓医生的监督下，一名牙体牙髓住院医师(V.D.A.)完成了根管再治疗(图2)。在第二次治疗来访时，患者报告说她的疼痛水平从之前的7级(10级)适度下降到5级(10级)。当治疗完成后，建议回到她的全科口腔医师那里进行#15牙的最后修复。

六个月随访检查及手术干预

当患者返回进行第6个月的随访检查时，她报告疼痛频率降低，#15牙疼痛强度为4级(10级)，尖锐疼痛为10级(10级)，疼痛频率减少了，但触诊前庭高度硬结节时疼痛。她还报告说，尽管频率比以前降低了，但她仍在持续经历偶尔自发的、剧烈的10级疼痛，这些疼痛放射到她的左眼和前额。患者将该部位整体疼痛的减轻归因于她的神经科医生将加巴喷丁的剂量增加到900毫克每天3次，来解决类风湿性关节炎的恶化。病人说她仍然避免咀嚼左侧。

#15牙已用桩核修复，检查结果显示，患者对#15和#16牙的叩诊、触诊和咬合试验(10/10)均有疼痛反应。根尖周x光片在评估根尖周愈合方面没有定论。对新的CBCT图像的评估显示，低密度区域的尺寸和位置与之前获得的CBCT体积相似，这表明非手术再治疗不能解决近中牙根外侧的根周病理(图2)。对先前治疗过的症状性根尖牙周炎进行了诊断。诊断的可能病因是由于#15牙复杂的解剖结构、牙根外生物膜和/或颊板外分布颊根的根尖开窗造成的消毒不彻底。与患者讨论了根端切除手术的风险和益处，以解决#15牙的复杂解剖，并切除引起触摸疼痛的部分远中颊根。病人同意手术复诊。建议患者术前2天每6小时服用600 mg布洛芬，用于术前镇痛。手术细节和术后即刻的x光片如图2所示。手术后疼痛通过布洛芬400mg，对乙酰氨基酚650mg得到很好的控制。

图2 非手术与手术根管治疗及随访

(A)去除现有根管充填材料后放置氢氧化钙。

(B)再治疗后终末X线片。

(C)5个月随访X线片显示，远中颊根周围有部分根尖周骨性愈合。

(D, E)5个月的复查CBCT的矢状位和轴位切片也显示在颊根周围的根尖周仍有透光性。

CBCT,锥形束CT；MB,近中颊部。

图2 (F)术中可见远颊根颊侧骨开窗

(G)距根尖4mm处切除远中颊根，发现有一条沟向腭侧延伸。

(H) #15牙的MB牙根近中有一骨量减少区，与MB牙根近中侧的侧支管吻合。将截骨端正中扩大，以便于逆向预备和回填侧支根管。

(I)远颊根管、沟和侧支根管用超声刀预备，用硅酸钙骨水门汀逆行充填。

(J)术后即刻拍摄X线片，确认逆向预备和逆向填充的质量。

(K)术后3个月复查X线片显示根尖周组织愈合。(L)1年和6个月复查X线片显示根尖周组织病理消失。

CBCT,锥形束CT；MB,近中颊部。

进一步的复诊

根尖手术3个月后患者复诊。她报告说，疼痛的强度减轻了，疼痛水平在2级（10级），她现在可以使用这颗牙齿了。她触诊#15牙根尖区产生的疼痛明显减轻，但她偶尔会在该区域感到剧烈的自发疼痛，频率比以前低。由于COVID-19大流行，第六个月的复诊被取消。该患者于2021年5月返回医院，共进行了1年6个月的随访检查。患者说她的牙齿感觉正常，功能正常，但她有时在ULQ处感到轻微疼痛，这与她的整体躯体疼痛水平一致。她报告说，她一直在定期看她的神经科医生，她一直在使用加巴喷丁600毫克每天3次来控制她的躯体疼痛。

四、讨论

牙体牙髓医生很擅长诊断牙源性疼痛。然而，即使是最精明的牙体牙髓医生，也很难区分是牙髓病理学引起的真正的牙源性疼痛，还是来自其他结构的口腔牵涉性非牙源性疼痛。真正的牙痛可与其他急性或慢性疼痛情况同时发生，在这种情况下会使诊断更加困难。我们遵循的理念是，牙髓病学医生的作用是诊断任何由牙体牙髓引起的复杂的颌面部疼痛并进行临床治疗。要成功做到这一点，需要了解急性和慢性疼痛的病理生理学，药理学，根管干预的潜力，以减少产生更多的疼痛和损伤。在本病例中，通过多学科方法，我们成功解决了患者局限于ULQ的慢性颌面疼痛的牙源性和非牙源性成分，显著提高了患者的生活质量。

复杂口面疼痛病例的根管治疗有4个关键部分:

(1)在非牙源性疼痛的情况下识别非典型疼痛;

(2)牙髓病理鉴定;

(3)针对牙髓病理的治疗计划，仔细考虑减少疼痛和防止不必要的治疗，尽量减少创伤性手术;

(4)仔细随访，确保根管治疗成功。

首先是对非典型疼痛表现的识别。

在本例中，仔细回顾病史和牙科病史发现，患者有多种慢性疼痛诊断(慢性背痛、纤维肌痛)、自身免疫性疾病(狼疮、甲状腺功能减退疾病、类风湿性关节炎)和社会心理风险因素(抑郁、失眠)，这些可能导致她的整体疼痛负担加重。在初次检查时，许多患者的持续疼痛症状似乎没有得到充分的治疗。

患者在ULQ中接受了3次根管治疗，患者认为疼痛最初是在#15牙根管治疗后开始的，这一点至关重要。由于认识到有很大可能是非牙源性疼痛成分导致的，我们使用了选择性麻醉技术，并确认主要是中枢疼痛成分，因为患者的疼痛并没有通过麻醉得到改善。处方中的中枢性镇痛药物(加巴喷丁)，立即改善了患者的疼痛和睡眠能力，也证实了疼痛的中枢成分。

第二部分是确定任何潜在导致根管病理的病因。

获得有限的CBCT视野增强了我们对复杂的根管系统和持续感染过程的各种原因的认知。这些图像证实了我们临床发现的触诊的剧烈疼痛与#15牙远中颊根根尖的颊骨开窗有关。同样值得注意的是，之前对#16牙进行了根管治疗，根据对冷诊和叩诊疼痛的异常反应，在术前诊断为症状性不可逆牙髓炎/症状性根尖牙周炎。虽然我们不能确定此时牙髓是否真的发生了不可逆的炎症，但我们必须承认牙髓可能确实是正常的，而异常的根管检查，以及患者的冷敏感症状，可能是中枢敏化的结果。

近年来，一些临床研究证实，经典的根管感觉检查如叩诊的异常结果可能是中枢致敏所致，而不是牙髓或根尖周病理所致。很多时候，仔细考虑潜在的病因是有帮助的。对于#15牙，复杂的解剖结构和由于缺少髓核而导致根管系统细菌污染为牙髓起源的病理学提供了高度的可能性。

第三部分是治疗计划，仔细考虑减少疼痛，防止不必要的治疗，并尽量减少创伤性手术程序，以解决牙根病病理。

在与患者仔细讨论后，我们计划首先进行非手术治疗，以减少创伤性性手术的进一步伤害。这种干预产生了一些止痛效果。与拔牙和根尖手术等手术干预相比，非手术再治疗是相对无创的，这些手术本身可能会在神经系统内造成额外的损伤和可塑性，可能会导致慢性疼痛。相比之下，对具有活髓的牙齿进行根管治疗，通过拔掉高度神经化的牙髓的过程，也有可能造成进一步的病理性神经损伤，并有相对较高的机会促成慢性疼痛。这与临床结果研究中术前活髓是根管治疗术后持续疼痛的危险因素的发现相印证。此外，在动物模型中，牙髓损伤可诱导三叉神经节和三叉核的神经损伤信号通路。

基于这些原因，在复杂的口腔颌面部疼痛病例中，应避免或仅在有非常明确的病因和诊断的情况下使用诸如牙髓手术干预、拔牙和活髓牙的根管治疗等潜在的有害程序。在6个月的复诊中，一些症状继续存在，特别是在远中颊根的开窗处，放射影像学表明根尖周区域的治疗愈合极小。此外，患者的整体疼痛比最初表现出的要好得多，所以我们认为在这一点上，手术干预可能会更好。手术的潜在获益大于风险。我们也考虑过拔牙，然而没有证据可以帮助判断拔牙是否比根尖切除术有更多或更少的创伤。此外，患者不确定是否会修复拔除的牙齿，因此首选保留#15牙。因此，首先进行了手术干预，以消除持续感染/疼痛的原因和来源，确定和治疗近中颊根的侧支根管，并切除远中颊根的开窗部分。手术后病人的疼痛进一步减轻。

因此，尽管手术本身是慢性疼痛的潜在风险因素，但如果正确使用以解决明确的病理，它可以改善持续的颌面部疼痛。复杂口面疼痛的根管治疗的最后一个组成部分是确保根管治疗的成功，并随着时间的推移仔细跟踪x线的愈合和疼痛症状和结束。仔细检查和评估CBCT成像对诊断、治疗和评估根管治疗后的愈合情况至关重要，以解决牙源性感染和疼痛。在术后1年零6个月的最后随访中，患者在触诊和叩诊时出现轻度疼痛(#15)，但除直接触诊牙龈外，无持续自发或诱发疼痛。她能够在没有疼痛的情况下使用这颗牙齿。

该病例的处理表明，对于一个复杂的颌面部疼痛病例，牙体牙髓贡献的治疗管理是多么复杂。采用多学科方法进行仔细的临床和影像学检查是有效管理复杂的慢性颌面疼痛的必要组成部分。然而，最开始的步骤应该是与患者就可能的治疗方案建立清晰、详细和富有同情心的沟通。由于疼痛是一种个体的感官和情感体验，为了做出准确的诊断和治疗方案，牙体牙髓医生首先需要仔细倾听患者的心声，获得患者作的信任，并提供以患者为中心的治疗方法。

内容来源于江苏牙体牙髓！