【病例报告】

患者，女，34岁，2010年8月以右下颌第三磨牙食物嵌塞2年为主诉来泸州医学院附属口腔医院就诊，要求拔除患牙。自诉该牙曾有冷热痛和夜间痛史。

口腔检查：

右下颌第三磨牙近中高位阻生，牙合面大面积龋坏，食物嵌入，冷热（-），叩（+），松动I度；右下颌第二磨牙松动I度；其余牙体均未见异常。口腔卫生情况佳，开口度正常。X线曲面断层片显示：右下颌第三磨牙近中牙周膜间隙增宽，其根尖距离下牙槽神经管约2 mm。

经查体及辅助检查排除手术禁忌证后，签署手术同意书，拟局部麻醉下拔除右下颌第三磨牙。消毒，铺巾，2%利多卡因行口内法下牙槽神经、舌神经、颊神经麻醉。

口内标志点进针约2 cm，抵骨面后回抽无血推注麻药2 mL，边退针边推注麻药2 mL。5 min后患者下唇开始麻木，但自觉咽喉部不适，有呕吐感，声音稍嘶哑。

7 min后，患者自觉下唇更加麻木，发声困难，只能发单音节字。8 min后，完全不能讲话，紧张，流泪，哭泣时能发出虚弱的耳语声。

立即检查患者的基本情况：

生命体征平稳，脉搏、呼吸正常，意识清楚，下唇和舌尖麻木，口内未查见异物等，完全不能讲话，但能用文字表达想法。请耳鼻喉科医生会诊，声带和咽喉部未见明显异常，少量饮水无呛咳和吞咽困难。立即打开窗户，协同家属一起安慰患者，使患者精神放松。患者精神逐渐放松后，少量进食，到室外放松心情转移注意力。约2h后，患者下唇和舌尖麻木感基本消失，能自如说话，语言功能恢复，无不适感等症状。【讨论】下牙槽神经阻滞麻醉常见并发症有血肿、暂时性面瘫等，但引起失声鲜有报道。分析本例下牙槽神经阻滞麻醉后出现失声的情况有以下几点值得考虑：

1、整个麻醉过程完全遵照无菌操作和正确的麻醉方法，即使有解剖变异使麻醉过程中损伤声带或者麻药渗透入声带，也应该只影响右侧声带，患者应该尚能发声；

2、如果迷走神经被麻醉而喉返神经传导受阻，也应该只出现声音嘶哑；

3、患者既往体健，未出现过类似病症，出现失声后声带和咽喉部未见明显异常；

4、患者在行麻醉前精神较为紧张，下唇有麻木感后更感觉不适，逐渐失声。但在精神放松后，情况逐渐好转，麻木感消失后恢复语言功能。因此患者麻醉后失声的主要原因有可能是精神因素导致癔症性失声。

心理因素可以引起暂时性发声障碍，即癔症性失声，多见于青年女性。癔症性失声主要表现在讲话时，但咳嗽、哭笑时声音仍正常，呼吸亦完全正常，发声能力可以骤然恢复正常。研究认为：癔症性失声是由于大脑皮层遭受过度刺激产生“超限抑制”所致，心理因素也可导致肾上腺素分泌增加，局部血管收缩，供血不足，引起声带痉挛，失声。其治疗主要是对因治疗和心理治疗。本例患者很可能是因为过度紧张导致癔症性失声，在麻木感消失和紧张消除后又得以恢复正常。

临床工作中，医生要注意和患者的交流，不但要解决其生理病患，还要解决其心理病患。在操作前应该倾听患者的想法，了解其担忧和畏惧的原因，做好相应的解释和安慰工作，诊室可以播放舒缓的音乐，让患者在轻松无心理负担的环境下接受治疗。