临床资料

患者，女，52岁。

主诉：右上后牙出现咬物后不适1月。

现病史：患者6个月前曾于外院行右上后牙充填治疗，近1月出现咬物后不适，来我院就诊。

既往史：否认糖尿病史和药物过敏史；否认吸烟和酗酒史；自述高血压病史，控制良好，BP：132/85mmHg。

临床检查：17远中邻面大面积充填材料，边缘欠密合，冷诊迟钝，叩痛（+），无明显松动，牙龈退缩。根尖片显示17远中邻面充填体近髓，根尖牙周膜增宽（图1）。

临床诊断：17慢性牙髓炎。向患者详细告知病情，制定治疗计划，拟定17行根管治疗后冠部修复。

签署知情同意书后，在17颊侧和腭侧黏膜注射必兰1.7mL。麻醉起效后，在棉卷隔湿下，使用小号K挫（6号、8号）配合17%EDTA凝胶疏通根管，至15#K锉，1%次氯酸钠冲洗时保护周围软组织，根管封药，暂封。2d后，患者来电告知腭侧局部溃疡，无明显疼痛不适而未来诊；3d后告知出现疼痛不适加重，自行局部涂抹溃疡膏（具体不详）；5d后自觉溃疡范围变大，不慎碰触伤口出血不止，遂来诊（图2a）。

检查：

17远中腭侧大面积溃疡，呈弹坑状，直径约2.0cm×2.0cm，表面有大量渗出物及出血，边缘触痛，检验凝血功能及血糖均正常。经黏膜科、颌面外科医师会诊，结合局部浸润麻醉过程中可能存在注射速度较快、压力较大的问题，考虑因此导致了腭侧局部组织坏死。阿替卡因行阻滞麻醉外科清创，使用Gelatamp胶质银止血明胶海绵覆盖创口表面，缝合（图2b）；1周后拆除缝线，创口出血停止（图2c）；1月后复查，创口进一步愈合（图2d）。

讨论 ：

复方盐酸阿替卡因注射液主因其注射疼痛小、起效快、持续时间适宜的特点，广泛应用于口腔临床，主要采用局部浸润麻醉。由于局部麻醉方法、患者自身等因素可能会引起并发症，如过敏性皮疹、过敏性休克、急性喉头水肿窒息、面神经麻痹、注射部位溃疡等，其中发生溃疡约占47%，严重者可能导致局部组织大面积坏死。

本病例硬腭黏膜发生大面积组织坏死，分析可能原因注射量较大、注射速度较快且由于硬腭组织致密、局麻药不易扩散而致注射压力较大，加上含肾上腺素使得局部血管收缩，导致局部缺血，组织压力过大进而发生大面积组织坏死。考虑次氯酸钠有刺激性、腐蚀性、组织溶解性，但随浓度降低，损伤减弱，其浓度近1%对组织损伤程度小。本病例使用的为1%次氯酸钠，并及时清理，基本排除因此导致的黏膜损伤。

坏死性涎腺化生是发生于小唾液腺罕见的可自愈性疾病，表现为无症状溃疡，弹坑状病变，硬腭处可发生洞穿，主要认为是腺体组织梗塞引起的，如直接损伤、血管收缩剂的影响、吸烟等。本病例患者口腔内无大面积溃疡坏死病史、凝血功能正常、血压控制良好，局麻后2d注射部位即出现局部溃疡坏死，结合原因分析从而相鉴别。因腭大神经管沿腭大孔分布于硬腭后2/3，此部位血运丰富，口腔治疗时不慎损伤可能导致局部出血，分析这也是此处出血不止的原因。

必兰进行局部浸润麻醉需从以下方面预防：

1）因含肾上腺素可能引起组织坏死，高血压或糖尿病患者应慎用。

2）局部浸润麻醉需控制注射速度，不超过1mL/min，可使用计算机控制的无痛局麻仪，避免局部组织过于苍白或膨胀。

3）减少使用量及局麻注射位点。

4）由于上颌颊侧牙槽骨壁比较薄且疏松多孔，局麻药物易渗透进入牙槽骨中，对拟行根管治疗或拔除的上颌后牙，单纯颊侧浸润麻醉可达到麻醉效果。仅当颊侧浸润麻醉效果不佳，再对腭侧进行补充麻醉，以防止局麻导致的溃疡或组织坏死。