后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann 骨块）；踝关节后方骨折一般累及后外侧，Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗？

一般来说，从前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多数情况，标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时，可选择后方入路，通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转，为前方骨折复位提供参考。

1. 后内侧入路

后内侧入路不是 Pilon 骨折常用入路。当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时，后内侧入路可行。患者取仰卧位，对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。

入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间（如图 10A），近端平行胫骨内侧缘，远端平行胫后肌腱。显露深层结构（如图 10B），胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管束（如图 10C）；打开深层间隙入路依赖于骨折块位置，一般有三种间隙显露骨折块：胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间，注意保护神经血管束，可牵向后外侧（如图 10D）或前内侧，后内可上支撑板固定。后内侧显露视野有限，后方骨折累及外侧者显露不佳，同时此入路不可固定腓骨。

图 10 后内侧入路

2. 后外侧入路

后外侧入路应用相对较多。Pilon 骨折一般选择俯卧位，踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面，一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端，恢复长度与旋转；整复完整的后方平台也可为前方骨折复位提供参考。

入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间（如图 11A），近端延伸取决于后柱需要复位的长度。小心保护腓肠神经，钝性分开深筋膜（如图 11B），腓骨长短肌牵向后外侧，显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌（如图 11C），可显露腓骨后侧、后柱、远端平台（如图 11D）。

图 11 后外侧入路

若需要固定后内侧，必须选择后内侧入路。该入路若显露后内侧时困难，需要过度牵拉软组织。入路最近端可将肌肉剥离骨间膜。后方固定可用抗滑钢板或拉力螺钉，腓骨肌牵向内侧也可固定腓骨。

3. 改良后内侧入路

该入路可显露整个后方，无需过度牵拉软组织，入路界面在跟腱与拇长屈肌间（如图 12）。

图 12 改良后内侧入路

我们一般固定后方选择长的小 T 型锁定板或 2.7 mm 重建板，钢板长度保证近端有双层皮质螺钉可靠固定在完好近端胫骨上，远端螺钉可选择短钉，为了不影响前方固定。