如果肩关节镜术后患者肩关节持续疼痛不适，保守治疗后仍然出现肩关节的持续疼痛不适，一定要患者做相应的影像学检查，排除术后肩关节的肱骨头坏死。如果你还没遇到，那请你一定要认真地阅读下面的文章，也许它能帮你和你的病人避免这样的风险！

运动医学

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肩袖修补示意图

肱骨头坏死在肩关节镜术后相较而言比较少见，之前有关于肩关节脱位bankart修补术后出现骨坏死的报道，但是第一例明确提出因肩袖修补术后出现骨坏死的要追溯到2010年的文章，来自英国的Beauthier的报道了一名67岁老年女性肩袖术后出现持续性（8月）肩关节疼痛（下图）。

后面陆陆续续有不少的文章进行了相应的报道（下图），统计发现骨坏死多出现在术后4.8月、60岁以上、女性、优势手，在肩关节镜下肩袖修补的同时进行了额外的手术（如:二头肌长头腱的切段/固定、肩峰成形术、肩峰下减压等），但是究其原因暂时没有达成共识，但是大家更多的推测是因为手术中过多的操作导致相应血管的损伤，从而出现缺血性骨坏死。

Arth君先带大家一起来看看肩关节血管的基本解剖，肱骨头的直接供血动脉是旋肱前动脉（ACHA）、旋肱后动脉(PCHA)，以及通过与上述血管形成吻合支来供应肱骨头。而肱骨头的主要供应血管是旋肱前动脉，它起源于腋动脉，距胸大肌下缘约1cm，在穿过喙肱肌和肱二头肌短头后经肩胛下肌下缘到达肱骨外科颈。

A(喙突)；B(肱二头肌长头腱)；C(背阔肌肌腱)；D(三角肌)；GT(肱骨大结节)；ACHC(旋肱前动脉)；Humeral head(肱骨头)；旋肱前动脉分成1-7，7个分支，1:分支营养肩关节下关节囊、肩胛下肌和肱骨小结节下部；2:内侧降支(营养背阔肌、肱二头肌长头腱下部)；3:内侧升支(进入结节间沟内侧边缘)；4:结节间沟支；5:前外侧分支(AA/AL: anterolateral branch)；6:(侧)降支；7:横向分支

研究发现旋肱前动脉(1)分支存在着多种变异，其中较为常见的是上面7种，AA(anterolateral branch，前外侧支标本中标记2)；D branch(descending branch, 降支标本中标记为3)，I-IV变异中，ACHA及其分支均位于BT(肱二头肌长头腱)深面(占比78%); V和VI中，ACHA及其分支位于BT（肱二头肌长头腱）前方；VII中，前外侧支(2)位于肱二头肌长头腱前方，而降支(3)位于肱二头肌长头腱深面。

可能有一部分会问“弓状动脉(arcuate artery)”为什么没有提及，其实它就是前面讲到的旋肱前动脉(ACHA)的前外侧支，被认为是肱骨头的主要血供动脉之一。

旋肱前动脉（anterior humeral circumflex artery）在前面紧密地贴着肱骨头，AL Branch （anterolateral branch of the anterior humeral circumflex artery）：旋肱前动脉的前外侧分支，也就是前面的分支5。

旋肱后动脉（posterior humeral ciroumflex artery (PCA)）环绕肱骨头后侧。注意：旋肱后动脉并不是紧密贴在肱骨头上的，而是通过几个滋养分支血管注入肱骨头。

从横截面及冠状位核磁共振上观察到旋肱前动脉的前外侧分支及从该血管发出的血液灌注情况。

从横截面、矢状位、冠状位上看旋肱后动脉对肱骨头的血供情况，可以看到旋肱后动脉为肱骨头提供了大部分的血液供应。

而通过微聚焦CT扫描可以发现肱骨头内血供的分布大致情况，大结节处血供相较而言比较差。肱骨头（hh）；高风险区（the high-risk zone，hrz)；肱骨大结节（GT）

大体解剖剖面图，肱骨头下部区域的血液供应较为密集的区域（densely-supplied zone，DZ），高风险区（the high-risk zone，hrz)。

因此，有研究者根据肱骨头血供将肱骨头分成4个象限。右图（1：内侧象限；2：上象限；3：外侧象限；4：下象限。）；左图（5:腋动脉；4:旋肱后动脉；1:旋肱前动脉；2:前外侧分支；3:降支）而灰色区域就是血供较差的区域。

肱骨近端前方及侧方图示，肩袖修补术中双排缝合锚通常放置的位置（黑色椭圆形）；白星标记的是ACHA前外侧分支（AA/AL/5）的入口位置；灰色阴影椭圆形，穿肱骨旋肱后动脉分支的入口位置。HH:肱骨头；GT:肱骨大结节；LT:肱骨小结节；IG:结节间沟

因此，在肩关节镜下操作时，一定要切记在这些容易损伤到血管的区域一定要仔细操作（尤其是进行二头肌长头腱的操作时，对于AL/AA/5分支的保护），避免不必要的损伤导致的骨坏死发生。同时有研究表明，过多的植入锚钉可能会导致肱骨大结节内乏血管区血供的进一步减少，从而导致骨坏死的发生。但是也有很多研究证明，有一些部分患者并没有锚钉的植入，也出现了骨坏死；同时也有研究证实并不会因为锚钉的过多植入，会增加肱骨头坏死的可能。

我们认为：这一切可能是因为在肩关节镜手术时，控制性降压和灌注压力的增加导致肩关节内局部压力差增大，从而出现局部血供的减少；同时,由于术中相关操作时误伤部分相关血管，以及术中过度使用射频导致局部温度增高、老年女性（绝经后）等众多基础情况叠加下发生类似于股骨颈骨折后关节内压力增加，影响到附近未损伤的动脉，加重血运中断的类似情况，进一步加重缺血程度，同时还导致静脉回流受阻，这一系列结果导致骨髓腔内压增高，最终出现缺血坏死的情况。

虽然学术界对于肱骨头骨坏死没有明确的病因，但是对于60岁以上、女性、优势手，在肩关节镜下肩袖修补的同时进行了额外的手术（如:二头肌长头腱的切段/固定、肩峰成形术、肩峰下减压等），术后存在持续性肩关节疼痛的患者，常规进行相应的影像学检查，便于及早的发现并干预。同时，术中控制灌注压、减少射频的过度使用、减少周围血管的损伤，熟悉相关操作减少术中操作时间，从源头上减少骨坏死发生的可能性。