患者仰卧,患肢置于上肢手术台上。上臂上气性止血带、充气前不要完全驱血,保留一些静脉血在前臂内可使血管更容易辨认。最后将前臂旋后（图4-1 )。

图4-1 桡骨前侧入路的患者体位。

体表标志与切口

# 体表标志肽二头肌腱该腱长而紧张,位于肘前肱桡肌内侧。肱桡肌它是一块丰满的肌肉，与桡侧腕长、短伸肌共同起于肱骨外上银。这3块肌肉构成“三合一活动块”、向下走行于旋后的前臂外侧。

桡骨茎突当手在解剖（旋后）位时，它位于桡骨外侧的最远端。

# 切口自肱二头肌腱外侧的肘屈侧皮肤横纹、向下直至桡骨茎突，作一直切口，切口长度视手术需要显露的程度而定（图4-2 )。

图4-2前臂前侧行一直切口,自肱二头肌外侧屈侧皮褶向下至桡骨茎突。

神经间平面

远端神经间平面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者为桡神经支配,后者为正中神经支配（图4-3 )。近端神经间平面位于肱桡肌和旋前圆肌之间，前者为桡神经支配，后者为正中神经支配。

图4-3 神经间平面。此平面位于肱桡肌（桡神经）和桡侧腕屈肌（止中神经）之间。

浅层显露

沿皮肤切口切开前臂深筋膜，找到下行的肱桡肌的内侧缘．在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间打股平。仕近端、这一平面位于旋前圆肌和肱桡肌之间(图4-4)。注意肱桡肌内侧缘在前臂下行可达前臂相当远的部位。在肘部该肌几乎占前臂宽度的一半。

图4-4切开筋膜,显露肱桡肌和桡侧腕屈肌之间的神经间平面。

沿上述肌间隙向远近两端分离，找出位照悦深面并与之一起移动的桡神经浅支。在肘关节稍下方，肱桡肌接受若干桡动脉分支（桡返动脉）供血。结扎切断这些分支后就可比较容易地将肱桡肌向外侧牵开(图4-5)。注意对血管分支要结扎,不要撕裂，以避免术后血肿形成。

图4-5桡动脉发出3个分支供应肱桡肌。必须结扎这些分支以便向外侧游离肱桡肌,将肱桡肌和桡神经浅支一起牵开。

在前臂中部桡动脉位于肱桡肌深面,与切口的内侧边缘十分靠近。它有两条伴行静脉，如果止血带充气前不完全驱血，极易看到。通常要游离桡动脉并向内侧牵开，以获得较深层肌肉的充分显露、特别是在这一入路的近端和远端(见图4-5 )。桡神经浅支是前臂的感觉神经,也在肱桡肌深面经过。要保护好该神经,因为损伤后会在手术部位出现疼痛性神经瘤(见图4-5)。要将它与肱桡肌一并向外侧牵开。

深层显露

#近端1/3部顺着肱二头肌腱找到其在桡骨粗隆处的附着点,在此肌腱外侧有一个小的滑囊,将它切开就可以到达桡骨干的近端部分。桡动脉在此处位于肱二头肌腱的内侧并且比较表浅,因此手术时要在该肌腱的外侧进入(图4-6)。

图4-6 肱桡肌和桡侧腕屈肌的深面是旋后肌、旋前圆肌、指浅屈肌和最远端的旋前方肌。

桡骨近端1/3被旋后肌所覆盖,骨间后神经在此穿过该肌进入前臂背侧骨筋膜室。骨间后神经是这一手术入路唯一易受损的重要结构。前臂充分旋后,将骨间后神经向外侧和后侧牵开,使其远离手术区域，同时显露桡骨前侧的旋后肌附着点(图4-7)。

图4-7患者前臂旋后，切断旋后肌起点,将其牵向外侧,保留骨间后神经在肌肉内。桡神经穿过旋后肌腱弓进入旋后肌。向上旋转前臂使神经向外侧移位而远离手术视野。如果在肱二头肌腱外侧进入，找到位于肱二头肌腱和旋后肌之间的滑囊，则很容易确定旋后肌的起点。

沿旋后肌宽阔的附着缘切开,向外侧作肌肉的骨膜下剥离(见图4-7)。将旋后肌向外侧牵开,骨间后神经在视野内清晰可见。但操作必须十分小心,不要过度牵拉此神经,否则会引起神经的功能性麻痹。一旦骨间后神经发生了功能性麻痹,其恢复十分缓慢,常常需要6~9个月。还有一点要注意,由于约25%的患者的骨间后神经紧贴于桡骨颈后侧,因此不要将拉钩置于桡骨颈的后侧,以免将骨间后神经直接压在桡骨上造成损伤。

# 中1/3部桡骨中1/3的前面被旋前圆肌和指浅屈肌所覆盖。要到达桡骨前侧,需要使前臂旋前,以显露桡骨外侧的旋前圆肌止点（图4-8，见图4-6)。切断肌肉止点,向内侧作骨膜下剥离,尽量保护软组织以利于对骨折进行准确的复位和固定。用同样的方法剥离桡骨前侧的指浅屈肌起点(图4-9)。

图4-8 向下旋转前臂以显露旋前圆肌,沿桡骨外侧此肌的附着点把它切断。

图4-9继续向远端显露桡骨,保持骨膜完整。

# 远端1/3部拇长屈肌和旋前方肌均起自桡骨远端1/3的前面。要显露桡骨,需将前臂部分旋后,在拇长屈肌和旋前方肌的外侧切开桡骨的外侧骨膜。然后继续向远端分离,将两块肌肉向内侧牵拉,将它们从桡骨上剥离开(图4-10)

图4-10前臂部分旋后，将拇长屈肌和旋前方肌从桡骨上牵开,充分显露桡骨近端至远端。

危   险

# 神经骨间后神经在旋后肌内围绕桡骨颈走行,因此最容易受损伤。确保安全的关键是正确地从桡骨旋后肌的止点处剥离下此肌肉。只有当前臂充分旋后,旋后肌的止点才能充分显露。一旦开始骨膜下剥离,骨间后神经就相对安全了,但过度牵拉仍可引起神经的功能性麻痹(见图4-7)桡神经浅支在前臂走行于肱桡肌的深面,游离并向外侧牵开由3块肌肉组成的“三合一活动块”时容易受损(见图4-5）。如果过度牵引,桡神经浅支也可发生功能性麻痹。因此术中牵拉神经时一定要小心,术前要告诉患者术后早期可能会出现桡神经浅支皮肤支配区暂时性的感觉异常。

# 血管桡动脉在前臂中段于肱桡肌深面走行。桡骨前侧入路手术中在下述两种情况下容易损伤:

• 1.游离肱桡肌时,要辨认和保护好桡动脉。上止血带后桡动脉会变得很细,但其两条伴行静脉是它最好的解剖标志(见图4-5)。
• 2.在切口近端,桡动脉走行在肱二头肌腱的内侧。为避免在该部损伤桡动脉,手术要在肱二头肌腱的外侧进行。

桡返动脉在肘关节下方起自桡动脉,进入肱桡肌之前分为前组和后组,分别走行于桡神经浅支的前面和后面。显露时要想游离桡动脉和桡神经浅支,必须结扎这些动脉支（见图4-9)。