内踝固定技术

将折起的毛巾置于踝关节下。用记号笔标出骨点和骨折线，以辅助切开成口(图10)。切口时，建议避开不健康的皮肤。

图10 用记号笔标出骨点和骨折线，以辅助切开成口

在内踝开直切口或略呈弧形的切口。根据皮肤的状况，内侧骨折片的大小，以及是否需要固定后踝，弧线可向前或向后延伸。弧形切口有助于固定内侧嵌入性骨折，也有助于治疗关节内有游离骨块的骨折。另外，因为可能引起伤口裂开，故应避免在内踝高骨开直切口。

为避免神经瘤形成，引发疼痛，须在皮下平面保护大隐静脉和神经。内踝上无确定的深筋膜。

内踝骨折中通常会伴有骨膜撕裂(图11)。这些骨折病例大多数均存在骨膜的介入，这便造成了愈合困难，可能导致骨不连。应将骨膜抬离骨折端，并清理折断表面的血块。将骨折片向远端回缩，以观察关节。在移除关节内所有的游离骨块后，用盐水清洗关节(图12)。

图11 骨膜撕裂及骨折间隙

图12 在移除关节内所有的游离骨块后，用盐水清洗关节

为使用复位钳，需在骨折线上方钻一个小孔(图13)。用持钩或较小的复位钳复位内踝(图14)。将一个尖端置于胫骨远端中的小孔，另一个尖端则放在骨折片尖部。要避免压碎骨折片，在治疗老年患者时尤其注意。为防止骨折片复位不良或发生旋转，应在骨折线的前缘和外侧面检查复位的情况。

如果复位难以实现，应排除三角韧带深部或胫骨后肌腱介入其中的可能。胫骨后肌腱可能向前挤压内踝骨折片，因此需要将之回缩，为准确复位内踝创造条件。

图13 为使用复位钳，需在骨折线上方钻一个小孔

图14 持钩或较小的复位钳复位内踝

在钳的前方和后方，放置两枚较小的克氏针，并使之与骨折线垂直(图15)。注意要保证克氏针不刺穿踝关节(图16)。为防止刺穿关节，可将角度调至与水平方向约成30°。在克氏针上方和对侧皮质附近，使用管状钻钻孔。后嵌入4mm部分有螺纹的空心松质骨螺钉。

在骨折片尖部固定螺钉时，三角韧带表层可能会部分劈裂。再将另一枚螺钉以相同方式嵌入(图17)，无需涉及对侧皮质。在大多数病例中，40或45mm长度规格的螺钉可以起到很好的固定作用。这些螺钉应相互平行，并在内踝骨折片上方铺开，以便更好地控制旋转(图18)。

图15 2枚克氏针临时固定骨折

图16 透视下观察克氏针方位及骨折复位情况

图17 半螺纹松质骨空心钉最终固定骨折

图18 内踝固定完成

通过X线透视确认骨折复位和螺钉的固定(图19)。用可吸收缝线缝合较薄的皮下层后，再将皮肤缝合。

图19 通过X线透视确认骨折复位和螺钉的固定

如果内踝发生纵向骨折或内收型损伤，则可能须将螺钉水平固定，以垂直于骨折线的方向，并可防止发生内踝剪切型移位。有时，也可使用较小的防滑移接骨板来增强螺钉的牢固性。当发生内侧压缩时，可能还需要进行骨移植。如果内侧骨折片非常小，则固定时可用一枚螺钉和一枚克氏针或用两枚遵循静态张力带原理的克氏针(图20和图21)。

图20 旋后内收型踝关节骨折，内踝可用支撑钢板固定，外踝可用长克氏针固定。

图21 内侧骨折片非常小，则固定时可用一枚螺钉和一枚克氏针或用两枚遵循静态张力带原理的克氏针