肩关节是全身最容易脱位的关节，其中95%以上为前脱位。初次脱位后处理不当，极易转变为复发性肩关节前脱位或前向不稳，保守治疗效果较差。肩关节前脱位时会损伤维持肩关节稳定性的软组织结构及骨性结构，其中骨性结构是影响肩关节稳定性的最重要因素。

肩关节脱位常见损伤机制是肩关节在外展、外旋位时，外力作用使肱骨头从关节盂中向前下方脱出，损伤维持肩关节稳定的软组织及骨性结构。软组织损伤主要包括盂肱下韧带损伤、关节盂唇-关节囊复合体损伤（Bankart损伤）、前盂唇骨膜袖撕裂以及盂肱韧带肱骨侧撕脱等。大多数损伤会累及骨性结构，最常见类型为连带关节盂缘骨块撕脱的骨性Bankart损伤。

在肩关节前脱位过程中，肱骨头后方常常与关节盂前缘发生碰撞，反复撞击会形成关节盂前方骨缺损或者肱骨头后方凹陷性骨折，也称Hill-Sachs损伤。关节盂前方骨缺损及Hill-Sachs损伤同时存在被称为“双极骨缺损”。

一.诊断及术前评估

肩关节前向不稳可根据患者病史初步诊断，典型病史包括复发性肩关节前脱位（≥2次）和活动相关疼痛。在采集病史时，应详细了解初次肩关节不稳事件发生年龄、损伤方式、既往治疗方式、活动水平以及患者对治疗的期望，注意了解有无合并神经系统疾病（如癫痫）。

查体时应对患者双肩分别进行检查并比较，包括双肩视诊、触诊、关节活动度、血管神经检查、肌力测试及稳定性检查。常见肩关节稳定性检查包括Sulcus征、恐惧试验（Apprehensiontest）、复位试验（Relocationtest）、惊吓试验（Surprisetest）、负荷-移动试验（Load-and-shifttest）、前/后抽屉试验（Anterior/Posteriordrawertest）等。

查体时应重点检查患者有无后向或多向不稳，因为这与前向不稳的治疗策略有较大区别。有症状的Sulcus征阳性提示可能存在多向不稳，后推试验阳性提示可能存在后向不稳。此外，肩关节前脱位可能同时伴有肩袖及臂丛损伤，被称为“肩关节恐怖三联征（ShoulderTerribleTriad）”，好发于老年人群，应注意检查，避免漏诊。

在评估肩关节前向不稳合并的骨缺损时，常用影像学检查方法包括X线片、三维CT及MRI。三维CT评估准确性较高，是目前首选影像学检查手段。三维MRI不仅能避免辐射，还能评估软组织情况与骨缺损，与三维CT类似。与ISIS评分只需要肩关节X线片不同，关节盂轨迹不稳管理评分（GTIMS）需要结合肩关节三维CT图像和关节盂轨迹理论。

关节盂轨迹，即肩关节在最大外旋、后伸位置进行外展时，关节盂与肱骨头后方的接触部分从下内向上外移动，形成的斜形条带状轨迹。由于肩袖止点内侧缘位置相对恒定，通常被作为关节盂轨迹的外侧缘。关节盂轨迹宽度=0.83×关节盂前后径宽度（D）–关节盂骨缺损宽度（d），并将其与Hill-Sachs间距（Hill-Sachs损伤内侧缘至肩袖止点内缘的间距）相对比，若关节盂轨迹宽度>Hill-Sachs间距，则定义为在轨型（On-track）损伤或非啮合型（Non-engaging）损伤，反之则为脱轨型（Off-track）损伤或啮合型（Engaging）损伤。脱轨型损伤是预测肩关节不稳复发的危险因素。

二.治疗选择

01

Bankart修复术

传统肩关节不稳外科治疗主要以单纯软组织结构修复为主，通过修复紧缩前下方盂唇-关节囊复合体来恢复肩关节稳定性，被称为“Bankart修复术”。该术式疗效较好及并发症较少，是治疗肩关节前向不稳的经典术式。

Bankart修复术核心在于提拉紧缩缝合前下方盂唇-关节囊复合体，但实际操作中，由于前下方尤其是6∶00～7∶00方向间隙狭窄，使用缝合钩操作难度相对较大。

由于Bankart修复术对肩关节前向不稳合并显著骨缺损患者效果欠佳，故通常应用于关节盂骨缺损较小、软组织质量较好、关节囊无明显松弛或损伤、无合并啮合型或Off-track类型Hill-Sachs损伤、运动需求较低的患者。

02

喙突移位术

传统喙突移位术主要包括Latarjet术及Bristow术两种术式。

喙突移位术恢复肩关节稳定性的主要机制有3个：

①骨性机制：喙突骨块增加了关节盂面积，提供了骨性阻挡效应，在活动范围中期可贡献38%～49%的稳定作用；②悬吊机制：即联合腱的悬吊，在肩关节极度外展外旋时可贡献76%～77%的稳定作用；③韧带机制：将肩关节囊缝合至喙肩韧带残端后，喙肩韧带加强了对盂肱下

韧带的作用。

目前普遍认为相较单纯Bankart修复术，喙突转位术能获得更好的肩关节稳定性，尤其是对于有较高运动需求的人群，且这一趋势随着时间推移会更加明显。

Bristow术在术后复发率、恐惧征、术后疼痛、肩关节功能、骨关节炎发生率、术后骨吸收等方面均有优势，但Latarjet术后骨愈合程度更好。

术前严格把握手术指征，认真评估患者关节盂骨缺损情况，通常当骨缺损大于20%～25%，关节囊明显松弛或损伤，合并显著Hill-Sachs损伤或患者有较高运动需求和较高复发风险时，才应考虑喙突移位术。

03

游离骨移植关节盂重建术

游离骨移植关节盂重建术可在不损伤肩胛下肌情况下植入骨块，能较好地恢复关节盂解剖结构，可用移植物较多，并发症风险相对较低。该术式适用于无明显关节囊松弛的患者，还可作为喙突移位术难以填补的巨大关节盂骨缺损修复或喙突移位术失效后的翻修选择。

自体髂骨是最常被选用的游离骨移植物，研究表明无论是切开还是关节镜下自体髂骨移植重建关节盂，均取得了满意效果。Latarjet术后患者内旋受限更明显，而自体髂骨移植关节盂重建术后的供区并发症更明显。

该移植物软骨面与关节盂形状贴合良好，对关节盂前向或后向骨缺损都可以实现重建，且有着足够大的接触面积，有利于固定及骨愈合。在恢复关节盂骨缺损方面，相比喙突移植物，锁骨远端移植物有着类似的盂肱关节接触面积及压力，而且更好地恢复了关节盂曲率半径及关节面软骨。

04

Bankart联合Remplissage术

HaroBankart联合Remplissage术与Latarjet术对比的系统综述及荟萃分析显示，两种术式治疗合并Hill-Sachs损伤的亚临界值关节盂骨缺损患者的临床效果类似，但前者术后并发症发生率更低。Bankart联合Remplissage术式不需要骨性结构重建，尤其适合于显著Hill-Sachs损伤、有较高运动需求的亚临界值关节盂骨缺损患者。

参考文献

1.肩关节前向不稳的诊疗现状及进展，中国修复重建外科杂志2023年5月第37卷第5期

2.关节镜下取自体肩胛冈肩盂植骨治疗肩关节复发性前脱位，中华骨科杂志， 2020, 40(1): 23-31.