关节腔注射药物：

·糖皮质激素

·玻璃酸钠

·富血小板血浆

富血小板血浆的概述

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心的方法从自体全血中提取出来的血小板浓缩物，能对细胞、组织再生起到促进作用，加速损伤的修复。不仅可以促进关节软骨、半月板损伤修复，还可以促进膝关节内炎症吸收。对于半月板修复、重建韧带的愈合、软骨损伤修复等均有积极作用。PRP的分类

2009年DOHAN EHRENFEST等根据PRP中白细胞和纤维蛋白含量的不同将其分为以下4类：

·纯富血小板纤维蛋白（P-PRF）

·富白细胞富血小板纤维蛋白（L-PRF）

·纯富血小板血浆（P-PRP）

·富白细胞富血小板血浆（L-PRP）

PRP的成分特点

血小板：

成人：平均195＊109／L，PRP约为全血3-7倍。

血小板结构图

作用：

·生理性止血--通过黏附反应作用起到初期止血功能。

·组织修复-通过黏附于血管壁和插入内皮细胞之间来修复血管内皮，保持其完整性。

·调控炎症和免疫反应--通过调节其表面粘附及表面受体的表达来实现，如介导白细胞作用。

血小板在凝血酶激活后聚集，由颗粒释放生长因子（GF），可与目标受体结合激活诱导蛋白再生过程，如细胞增殖、基质形成、骨形成、胶原蛋白合成等。

血小板源性生长因子（PDGF）

作用：

可促进血管生成、活化巨噬细胞，刺激成纤维细胞、血管平滑肌细胞、神经胶质细胞等中胚层细胞的增殖和活性。

转化生长因子-β（TGF-β）

以旁分泌或自分泌方式作用于成纤维细胞、骨髓干细胞、成骨前体细胞和破骨细胞。

TGF免疫染色图

作用：

参与体内多种炎症反应和组织修复，促进细胞外基质分泌，提高成纤维细胞增殖能力，刺激胶原蛋白1和纤维连接蛋白的生物合成以及骨基质的沉积，抑制破骨细胞形成和骨吸收发生。

胰岛素样生长因子（IGF）

作用：

·趋化成纤维细胞，刺激蛋白质合成。

·刺激骨细胞增殖、分化，促进软骨和骨基质生成。

表皮生长因子（EGF）

作用：

·可促进创口愈合、参与血管生成。

·刺激内皮细胞有丝分裂和细胞迁移。

·还可增加血管通透性。

血管内皮细胞生长因子（VEGF）

是高度保守的同源二聚体糖蛋白。二条分子量各为24kDa的单链以二硫键组成二聚体。

作用：

·能促进血管内皮细胞增殖，增加血管通透性。

·诱导内皮细胞的增生和迁移，启动血管生成反应。

成纤维细胞生长因子（FGFs）

作用：

参与血管形成、损伤愈合和胚胎发育等过程。

白细胞：

·参与机体免疫和防御功能

·增强抗感染能力；

·加快组织修复；

·受血小板分泌生长因子趋化，本身可分泌生长因子直接参与组织修复。

对软骨细胞的增殖和迁移，P-PRP的效果更佳

富白细胞PRP中的白细胞可以通过分泌炎症因子对其治疗骨关节炎的疗效产生不利影响。白细胞和炎症因子浓度较低的去白细胞PRP可能更适用于KOA的临床治疗。

其它成分如:

纤维连接蛋白(FN)

血小板反应蛋白(TSP)

骨连接蛋白(0N)

玻璃体连接蛋白(VN)

作用:

对伤口感染、促进组织修复及增加新生血管内膜的形成发挥重要作用。

PRP治疗膝骨关节炎的机制

·促进软骨细胞增殖、分化,促进软骨基质修复;

·防止基质胶原降解;

·起到支架作用,黏附细胞、防止细胞流失,牵引骨形成;

·调控KOA病理炎性反应。

如何注射

关节腔内注射;每周一次,每次3-5ml;

建议每2-3次注射,间隔3-4周。

PRP治疗KOA

KOA是一种以关节软骨进行性破坏为特点的膝关节退变性疾患，好发人群以中老年人为主，临床常表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限等。关节软骨基质的合成与分解失衡是KOA发生的基础，因此，促进软骨的修复、调节软骨基质的平衡是其治疗的关键。目前多数KOA患者适合保守治疗，膝关节注射透明质酸、糖皮质激素等药物以及口服非类固醇类抗炎药是常用保守疗法。随着国内外学者对PRP研究的不断深入，近年来PRP治疗KOA愈加广泛。

作用机制：１.促进软骨细胞的增生：wu J等通过测量PRP对兔软骨细胞活力的影响，发现PRP增强了软骨细胞的增生，推测可能通过抑制 Wnt／β—catenin信号转导来保护IL一1β激活的软骨细胞。２.抑制软骨细胞炎性反应与退变：PRP被活化后会释放大量抗炎因子，比如IL一1ra、TNF—RⅠ、Ⅱ等。IL一1ra可以通过阻滞IL-1受体抑制IL-1活化，TNF—RⅠ、Ⅱ可以通过与TNF一α结合而阻止与之相关的信号通路传导。

疗效研究：主要表现缓解疼痛、改善膝关节功能上。Lin KY等将关节腔内注射LP—PRP与透明质酸、生理盐水进行对比，发现在短期内前两组疗效优于生理盐水组，肯定了LP—PRP与透明质酸的临床效果，长期(1年以后)观察来看LP—PRP效果更佳。也有研究将PRP与透明质酸联合应用，发现联合应用在疼痛缓解，功能改善的同时，X线能证实关节软骨的再生。然而，Filardo G等通过PRP组与玻璃酸钠组随机对照研究认为，两者对于改善膝关节功能及症状均有效，然而未见明显差异。研究发现PRP给药方式对治疗KOA疗效有着一定的影响。Du W等将PRP关节腔内注射与关节外注射两种用药方式治疗KOA，观察用药前与用药后1、6个月VAS及Lysholm评分，发现两种注射方式在短期内均能改善VAS及Lysholm评分，然而6个月以后关节腔注射组疗效优于关节外注射。Taniguchi Y等将治疗中重度KOA研究分为骨内注射联合关节腔注射PRP组、关节腔注射PRP组及关节腔注射HA组，研究表明，骨内注射与关节内注射PRP联合方案在改善VAS及WOMAC评分上优于关节内注射PRP或HA至少18个月。

PRP治疗半月板损伤

半月板作为一种结构复杂的纤维软骨，具有传递负荷、稳定关节、分散应力、保护膝关节软骨的作用。半月板损伤能够造成膝关节疼痛、弹响、 功能障碍，治疗不及时会增加KOA发生的概率。PRP作为一种保守疗法应用在KOA的治疗，目前众多研究证实了其有效性与安全性。

作用机制：１.生物活性支架作用：释放大量生长因子诱导细胞迁移，并促进半月板细胞的增生和细胞外基质(ECM)合成。２.抑制促炎因子的表达：减轻半月板细胞和关节软骨细胞在30一kDa、FN—f诱导下的一系列促炎性趋化因子和MMP的表达而修复半月板，为PRP治疗半月板损伤提供了进一步的理论支撑。

疗效研究：研究发现，对纳入研究的半月板退变患者，在超声引导下半月板内注射PRP，随后对其进行平均32个月的随访，患者Lysholm评分和MRI评估均得到了良好的改善。研究发现，通过双盲随机前瞻性对照研究PRP能够明显提高慢性半月板撕裂愈合率，推迟或避免关节镜下半月板修复术的应用。但是也有不同的研究。Dai WL通过对比关节镜下半月板修复术联合PRP注射与单独关节镜手术疗效发现，中期随访联合组在缓解疼痛、改善功能方面没有显著优势。

PRP治疗交叉韧带损伤

交叉韧带损伤多伴有外伤史，是膝关节常见疾病之一。交叉韧带损伤后会影响膝关节的稳定性，常表现为膝关节疼痛及异常前后、旋转移位。目前关节镜下交叉韧带重建术是国内外众多学者公认治疗交叉韧带损伤的有效方式。移植肌腱在骨隧道内愈合情况是评价交叉韧带重建术的关键指标。PRP常联合关节镜下交叉韧带修复术治疗交叉韧带损伤，其疗效得到了国内外众多学者的认可。

作用机制：PRP应用在交叉韧带修复中，经活化的血小板能够通过α颗粒释放TGF—β1、血管内皮生长因子等生长因子，在众多生长因子的协同作用下，刺激成纤维细胞生长、迁移和生物合成活性，为移植物的血管再生及细胞增生创造有利环境。

疗效研究：PRP治疗交叉韧带损伤通常与关节镜下交叉韧带修复术联合应用。疗效主要体现在促进移植物成熟、减少骨隧道增宽、改善膝关节疼痛及功能上。对比手术联合PRP组与手术联合生理盐水组疗效发现，移植物胫骨端术后3个月、6个月、12个月时联合组MRI信噪比(signal／noise quotient，SNQ)值低于对照组，术后3个月时实验组 Lysholm评分、IKDC评分优于对照组。Agir I等通过基础实验观察自体PRP在肌腱-骨植入后对新西兰兔组织形态学变化发现，PRP组肌腱-骨整合较为成功，大多数组织中没有任何坏死的形成，而非PRP组组织学上表现为整合区域细胞形态的扭曲与囊性改变，研究认为肌腱-骨植入过程中使用PRP血浆在组织学上具有积极的作用。

PRP治疗膝关节滑膜炎

膝关节滑膜炎是膝关节疾病中发病率较高的一种无菌性炎症，常常表现为膝关节肿胀、疼痛、 积液、活动受限等症状，目前治疗多为关节腔内激素注射、口服非甾体类抗炎药甚至关节腔清理术等，疗效尚不确切。研究发现，PRP富含的生长因子与吞噬细胞对膝关节滑膜炎有治疗作用。

作用机制：改善膝关节内炎症环境：PRP能够降低滑膜细胞中促炎因子IL—1β、IL一6和TNF—α的水平，降低软骨细胞中基质金属蛋白酶的表达水平，抑制炎症反应促进滑膜组织的增生，同时对软骨起到保护作用。

疗效研究：PRP对膝关节滑膜炎的治疗主要体现在减轻膝关节肿胀、疼痛、缓解功能障碍上。胡洛爽等采用PRP关节腔注射联合清凉膏外敷治疗膝关节滑膜炎，治疗后第2、4、8周测量的患膝周径(包括髌骨中点处及髌骨上极2cm处周径)、 红细胞沉降率较治疗前明显降低，治疗过程中未出现膝肿痛加重、关节腔感染等并发症，研究认为PRP关节腔注射联合清凉膏外敷治疗膝关节滑膜炎能够减轻膝肿痛，疗效及安全性均值得推广。