内固定（掌侧入路）

常规术前准备。麻醉采用臂丛麻醉或全身麻醉

1、患者取仰卧位、患肢外展置于手外科架上，于前臂桡动脉和桡侧腕屈肌间做8cm切口、延长至腕横纹、可以完全暴露骨折并且防止瘢痕挛缩，远端切口不需要进人手掌（图 1-36A）。

2、沿切口达桡侧腕屈肌腱鞘(图1-36B)，打开腱鞘，切开前竹深筋膜暴露拇长屈肌用示指将拇长屈肌投向尺侧、部分游离拇长屈肌肌腹以完全暴露旋前方肌(图1-36C)

3、沿桡骨的桡侧做“L”形切开至桡骨茎突，暴露旋前方肌，然后用剥离子从桡骨上剥离下来、暴露整个竹折线(图1-36D、图1-36E)

4、从骨折线插人剥离子或小骨刀，作为杠杆复位骨折。插入剥离子或小舒刀全程横越骨折线到行侧骨皮质，以解除压缩、复位远端骨折块，用手指在背侧压紧以复位背侧骨折块。

当桡骨茎突骨折时，由于肱桡肌的牵拉，使桡骨茎突骨折复位困难。为了减小牵拉的力量，可以处理肱桡肌或者从桡骨远端剥离下来。如果需要，可以用克氏针把远端骨折块暂时固定于近端骨折块。

如果尺骨茎突骨折并移位，远端尺桡关节不稳、可以用1~2枚克氏针经皮固定，掌倒入路可以复位尺骨茎突。较小的骨折块通常不需要手本处理。但是如果在固定桡骨后，远端尺桡关节不稳，茎突骨折块可以切除并将三角纤维软骨复合体的边缘用锚钉或丝线缝合于尺骨茎突。

5、通过牵引的帮助可以利用关节囊及韧带解除嵌插并复位骨折。骨折成功复位后，在x线透视引导下确定掌侧钢板的放置位置并在椭圆孔或滑动孔拧人1枚螺钉以方便调整位置(图1-36F)。用2.5mm的钻孔钻人椭圆孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻钉。

图 1-36  皮肤切口（A）；桡侧腕屈肌腱鞘的切口（B）；剥离部分屈肌腱以暴露旋前方肌（C）；劈开旋前方肌以暴露桡骨（D）；暴露骨折线（E）；放置掌侧钢板，拧入第一枚螺钉（F）

6、用C形臂透视确认钢板位置放置合适，如果需要，可以向远端或近端推移钢板以获得最好的远端螺钉放置位置。

7、用2.0mm 钻在钢板远端孔钻孔，测深并拧入锁定螺钉。钉子要比测得的距离短2mm，以避免螺钉穿透并突出于背侧骨皮质，一般20~22mm的螺钉即可，而固定于桡骨茎突的要更短，拧入远端螺钉后拧入剩下的近端螺钉。

因为螺钉的角度是设计好的，所以如果钢板放置太靠近远端，螺钉则会进人腕关节从冠状位及矢状位拍摄关节软骨下骨的切线位片以评价是否进入关节，然后根据提示调整钢板和(或)螺钉(图1-37)。

图 1-37    掌侧接骨板固定桡骨远端骨折 A. 桡骨远端骨折术前正侧位X线片， 显示远端向掌侧移位；B. 术后正侧位X线片， 显示骨折复位良好，腕关节间隙良好

8、用不可吸收缝线缝合旋前方肌，注意肌肉不会完全覆盖钢板，远端部分应该被覆盖以尽可能减少屈肌腱和钢板的接触。旋前方肌缝合于肱桡肌的边缘可以达到此目的，逐层关闭切口，必要时可用石膏固定。