慢性难愈性创面（chronic refractory wound，CRW）是一类接受规范系统治疗后仍不能在预期时间内完成结构和功能上完全修复的创面。国际创面修复学会曾对CRW进行界定，即无法及时完成正常而有序的生理修复过程，达到结构和功能上完全恢复的创面称为 CRW；在临床上，通常将经过规范且完整的 4 周及以上治疗后，仍未能愈合且无愈合倾向的创面称之为CRW。

然而，不同原因形成的慢性创面的愈合过程受多重因素的影响，故4周的时间界定并非为绝对的定义标准。目前，有专家认为，CRW的界定必须同时满足两个必要条件：

（1）有明确的致病原因；

（2）正规治疗 4 周无愈合趋势。

对CRW准确而统一的界定，是早期准确诊断和提高疗效的前提。在付小兵院士牵头实施的规范化体表 CRW 治疗体系研究中，已将 CRW 明确界定为有特定致病原因且经严格治疗4周后未愈的创面。

临床上，常见的创伤骨科 CRW 包括糖尿病创面、压力性创面、感染性创面及创伤性创面等，严重影响患者生活质量的同时造成巨大的医疗负担。在创伤骨科的诊疗工作中，CRW 因其发病机制复杂且多样和患者机体状况差等原因，成为临床治疗难题。近年来，随着多学科交叉协作的不断发展，创伤骨科 CRW 的治疗效果得到显著改善。然而，我国在处理该类创面时缺乏统一的规范化诊疗指南，导致该类创面的诊疗现状并不令人满意。

因此，中国医师协会骨科医师分会、中华医学会骨科学分会、中华医学会创伤学分会及中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组组织全国多位创伤骨科专家，基于最新循证医学证据，制订《创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南（2023 版）》（下称“本指南”），从 CRW 的流行病学、诊断、治疗、术后管理、并发症预防与合并症管理及康复治疗与健康教育等方面提出9条推荐意见，为CRW的诊疗提供可靠的临床依据。

一.创伤骨科CRW的流行病学

随着人口老龄化、人群体重增加及多重耐药菌现象加剧等，创伤骨科CRW患病人数显著増加。创伤骨科住院人群中患有CRW的比例约为1.5%~20.3%，且呈逐年增长趋势；男性多于女性，由创伤所致的体表CRW以20~50岁的中青年为主，由糖尿病、压迫性和静脉性导致的创面以60岁以上老年人为主。CRW患者常见合并症中,发病率由高到低依次为糖尿病、高血压、截瘫、陈旧性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病。在发病部位方面，CRW以下肢最为多见,其次是臀部和会阴部。其病原菌感染率由高到低依次是革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，且常见菌群以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌为主。

创伤骨科CRW的致病原因多样,不同的病因产生不同的致病机制。临床常见有压疮、糖尿病皮肤溃疡、外伤后残余创面和开放性骨折等。从发病因素占比来看,最主要类型是感染性创面,糖尿病创面、压力性创面、外伤性创面和医源性创面。感染性创面是最常见的CRW,主要病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及真菌。

值得注意的是,慢性骨髓炎虽然作为一种骨骼系统感染疾病,但常因窦道的产生而致外道口附近的皮肤产生感染性创面。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表观,一般症状限于局部,迁延不愈,且因其感染源位置较深,病灶清除难度大,慢性骨髓炎导致的CRW往往存在病程长、创面大且病情反复等特点。

糖尿病创面又称代谢性创面,该类型创面产生的机制为血管神经病变。血管-神经病变也是导致CRW形成的重要原因,糖尿病患考往往在局部神经异常和下肢远端外周血管病变共同作用下,形成足部感染、溃疡及深层组织破坏,并依据病因学可分为血管病变、神经病变和血管-神经混合性病变。刘国辉教授团队在糖尿病创面病理微环境中血管-神经病变方面进行了一系列研究,发现创面局部血管再生障碍和周围神经病变并不是两个独立的发生因素,而是一个相互联系、相互加剧的复合事件。因此,在处理慢性创面局部血管-神经病变时,需更加关注血管再生和神经修复二者之间的内在联系,找出导致该病变的上游病因,从源头上纠正创面局部的血管-神经病变。

机械压迫因素是老年人群中压疮等慢性创面形成的重要原因之一。骶尾部和肘部等骨性结构隆凸部位受压最集中,最易出现皮肤破损和血运障碍,是压疮常见的形成部位。造成压疮的原因众多,包括行动不便、环境因素和生活习惯等因素,早期明确压疮形成的致病因素,并开展进一步检查,在该类CRW的治疗中至关重要。外伤性创面进展为CRW的原因主要包括大面积皮肤缺损、深层血管神经损伤及感染等因素。外伤性创面常见因素包括严重骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。组织缺损较大、坏死组织较多和处理不当,是外伤性溃疡的主要原因。

二.创伤骨科CRW的诊疗

推荐意见1：CRW的诊断首先要明确致病因素，结合既往史，采取特征性检查技术，作出全面诊断。如：细菌培养对诊断感染性创面至关重要；糖尿病患者既往史有助于糖尿病创面的诊断（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见2：CRW的传统手术治疗多以清创术后Ⅰ期或Ⅱ期行自体皮片移植为主。其中清创遵循适度原则，皮片移植适用于受区血供良好的创面，联合VSD可有效提高CRW植皮后的皮片成活率，加快创面愈合（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见3：VSD技术在创面治疗中具有显著的优势，可有效提升皮片和皮瓣移植的存活率，促进创面愈合，但使用中应注意合理选择、规范操作和动态观察（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见4：皮瓣移植术适用于损伤较深、面积较大的CRW，临床医师应根据创面情况灵活选用不同的皮瓣类型进行移植（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见5：TTT技术可有效改善足部血供，具备操作简易且创伤小的特点，适用于血管病变型创面，但应重视其应力性骨折、骨不连及皮肤坏死等风险（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见6：血管重建技术适用于血管或血管⁃神经病变导致的 CRW，需多学科联合评估并制订治疗方案，进行血管重建治疗的同时应注重改善机体血液循环、预防感染、控制血糖和神经营养支持（证据等级：C；推荐强度：中）。

推荐意见7：在一般术后支持治疗的基础上，基于CRW患者所接受的手术方式，制订个性化的术后管理方案，加速创面愈合（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见8：在进行有创操作前需完善术前评估和既往史调查，注重多学科联合诊疗，选择合适的麻醉方式，避免心脑血管意外等并发症发生；对于合并开放性骨折或感染、糖尿病、压力性损伤的CRW患者，应同时注重合并症的诊疗以改善机体基础状况（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见9：在严格把握康复治疗适应证与禁忌证的前提下，合理制订康复治疗方案；结合患者病情特征，对 CRW 患者行个性化健康教育（证据等级：C；推荐强度：中）。

三.总结与展望

CRW是创伤骨科临床工作中面临的重大难题之一,本指南首先针对临床上创伤骨科CRW愈合机制复杂、影响因素众多的特点,介绍了CRW难以治愈的临床现状和病因。同时,强调CRW的早期诊断对提高创面治疗效果的重要性。

在创伤骨科CRW的治疗部分,推荐意见涵盖诊疗到常用外科技术手段,并结合临床实践经验提出相关注意事项。对于CRW的治疗应该强调整体思维,故在并发症和合并症管理中,推荐意见针对不同CRW类型分析了多种全身性因素,为完善临床诊治思路提供帮助。

由于CRW治疗周期长,康复治疗与健康教育也需要在治疗过程中给予重视。CRW的核心问题是多种因素下局部创面自身愈合能力下降,而目前所推荐的技术较少能够发挥主动改善创面愈合的作用。生物医学工程技术有着巨大潜力,如脱细胞基质、水凝胶等均显示出可期待的促进创面愈合能力,但仍大量前瞻性临床对照研究以完善临床治疗规范。

外泌体作为千细胞疗法的延伸,解决了直接使用干细胞的稳定性、免疫源性问题,但其临床应用受到性质均一性差、递送方式(半衰期)短和最佳剂量不确定等问题的困扰。此外,一些新技术如富血小板血浆技术的伦理问题也值得注意。本指南也会随着循证医学证据的积累而不断完善,故其使用应结合具体情况。

参考文献 ：《中华创伤杂志》2023,9(06):481-493.