疼痛，是骨科医生面临的常见临床问题，也骨科患者的重要主诉之一。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构。本文将从疼痛的分类、常见疼痛强度评估方法、骨科疼痛的药物处理、骨骼肌肉疼痛处理流程、骨科围手术期疼痛处理等方面进行详细论述。

一、疼痛的分类

1.根据疼痛持续的时间和性质分：

急性疼痛：新近产生并可能短期存在（3个月内）的疼痛。通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关，如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手术治疗或运动系统创伤所造成的急性疼痛，发生率近乎100%，因损伤程度和个体感受的差异，疼痛程度存在个体差异。

慢性疼痛：持续3个月的疼痛。 主要受慢性退行性病变的影响或由神经损伤造成，如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。国外对于年龄＞45岁的成年人调查研究发现，多关节疼痛发生率高达68%。膝关节置换术后慢性疼痛发生率为10%~34%，髋关节置换术后慢性疼痛发生率为7%~23%；约7%全膝关节置换患者和2%全髋关节置换患者术后疼痛程度甚至比术前更严重。

2.根据病理学机制分：

• 伤害感受性疼痛：指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。
• 神经病理性疼痛：由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征。

二、常见疼痛强度评估方法

疼痛是一种主观体验，为对该主观的感受进行定量析，可采用疼痛评估量表，以帮助患者设定个体化的疼痛控制目标，指导临床医生制订合理的治疗方案及药物选择。

常见疼痛强度评估方法：

疼痛NRS

用0-10代表不同程度的疼痛：0为无痛；1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）；4-6为中度疼痛；7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10为剧痛。应该询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。

疼痛 VDS

疼痛语言评价可分为4级。

Wong-Baker 面部表情量表

Wong-Baker 面部表情量表(faces pain scale，FPS)较为客观且方便，使用从快乐到悲伤至哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的患者也可供临床参考。

三、骨科疼痛处理的常用方法

【非药物治疗】

包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。

物理治疗：

冷敷：降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛。与其他治疗同时使用。

热敷：促进炎症的消退和局限；湿热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直引起的疼痛。使局部血管扩张，减轻深部组织充血。

针灸/按摩：用于止痛——颈肩痛、腰痛、肌筋膜炎、骨关节炎、网球肘

非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。

【药物治疗】

1.局部外用药物：

各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。

2.全身用药：

常用镇痛药有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、钙通道调节剂、局部麻醉药、α2肾上腺素受体激动药、NMDA受体拮抗剂等，其中NSAIDs根据对COX作用的选择性，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂。

对乙酰氨基酚

① 对乙酰氨基酚为临床用量最大的解热镇痛药物之一。其解热镇痛作用缓和持久，但抗炎、抗风湿作用很弱。单独可用于轻、中度疼痛，可与NSAIDs、曲马多、阿片类镇痛药联用，发挥镇痛相加或协同效应。②与NSAIDs相比，不刺激胃黏膜、不影响血小板功能，对尿酸水平无明显影响。对乙酰氨基酚有剂量封顶作用。③该药口服后约 30 min 起效, 血药浓度在 0.5 h~2 h 可达高峰，作用可维持 3 h~14 h，不良反应相对较少。对乙酰氨基酚世界卫生组织（WHO）推荐的 2 个月以上婴儿和儿童发热时的首选解热镇痛药。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

>>传统非选择性NSAIDs

药物：布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、美洛昔康、氯诺昔康等

注意事项：①对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚。可同时抑制COX-1和COX-2；有“封顶”效应，不可超量给药；胃肠道、肾等不良反应较大；可抑制血小板聚集，使出血时间延长；不推荐两种NSAIDs联用。②氟比洛芬酯与第三代喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星和依诺沙星等合用，能增强抗菌药抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。酮咯酸禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪或羟嗪于小容器（如注射器）内混合，可引起酮咯酸析出。③双氯芬酸口服吸收好，抗炎作用强，能很好地解决关节痛、肿胀，改善其活动，适合老年人关节疾病的治疗。但因本品有导致骨髓抑制的可能，作为非处方药仅限外用。

>>选择性COX-2抑制剂药物：塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等

注意事项：①对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚。 可选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用无或较少，可有效缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的症状。②有“封顶”效应，不可超量给药；不推荐两种NSAIDs联用；胃具有收缩血管，促进血小板聚集的作用，所以消化道出血少，胃肠道不良反应较少，但可能致血栓栓塞事件危险增加。③塞来昔布、帕瑞昔布禁用于对磺胺类药物超敏者。

特别注意：NSAIDs上呼吸道危险因素：1.高龄（年龄＞65岁）；2.长期应用；3.口服糖皮质激素；4.上消化道溃疡、出血病史；5.使用抗凝药；6.酗酒史如危险性较高使用非选择性NSAIDs+H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等，或选择性COX-2

NSAIDs上心、脑、肾危险因素：1.高龄（年龄＞65岁）；2.脑血管病史（有中风史或目前有过性脑缺血发作）；3.心血管病史；4.肾脏病史；5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）

阿片类镇痛药

强阿片药：吗啡、瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、哌替啶等。

弱阿片药：可待因、双氢可待因等。

注意事项：强阿片药主要用于术后中至重度疼痛。弱阿片药适于轻、中度急性疼痛。常见不良反应为恶心、呕吐等，最严重为呼吸抑制。

曲马多

注意事项：

①曲马多有弱阿片类和非阿片类的性质，其是μ受体弱激动剂，兼镇痛和抗焦虑，可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。多用于术后镇痛，与对乙酰氨基酚、NSAIDs合用有协同效应。且在镇痛剂量下可防治术后寒战，更适于术后寒战的疼痛者。②不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、口干、出汗等。过量可能出现癫痫样抽搐。

钙通道调节剂

药物：加巴喷丁、普瑞巴林

注意事项：①术前口服能减少术后阿片类镇痛药的用量，减轻术后疼痛，但可协同阿片类镇痛药的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发生率。用于多模式镇痛，可降低术后阿片类镇痛药的用量和疼痛评分，也可用于神经病理性疼痛。不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。②与加巴喷丁相比，普瑞巴林的口服生物利用度较高，药代动力学表现为线性，更易滴定。

局部麻醉药

药物：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因等

注意事项：通过椎管内用药、外周神经组织及局部浸润等用于术后镇痛。

α2肾上腺素受体激动药

药物：右美托咪定

注意事项：可镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等。与其他镇静、镇痛药联用，有良好的协同效应，能显著减少后者用量。主要用于全身麻醉或区域阻滞的围手术期辅助镇痛。不良反应为高血压、低血压、心动过缓、口干、窦性停搏等。

NMDA受体拮抗剂

药物：氯胺酮

注意事项：术前使用对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化形成有重要作用，也可减少阿片类镇痛药用量。主要用于各种表浅、短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛。不良反应为致幻、梦魇、梦游等。精神病者不推荐使用。

3.封闭治疗

• 将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等
• 类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害
• 常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等
• 应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等
  

四、骨骼肌肉疼痛处理流程

主要包括：(1) 评估病史、体格检查等；(2) 制定疼痛处理方案；(3) 分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应；(4) 必要时修改疼痛处理方案；(5) 健康宣教及反复评估。

五、骨科围手术期疼痛处理

骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。

(一) 围手术期镇痛的目的：(1) 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；(2) 提高患者对手术质量的整体评价；(3) 使患者更早地开展康复训练；(4) 降低术后并发症。

(二) 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理 (下图) 应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再赘述。

1. 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。

2. 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关 (表2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。

参考文献：1.邱贵兴, 裴福兴, 唐佩福, 等. 骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版). 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(3): 161-167.2.Finney A, Dziedzic KS, Lewis M, et al. Multisite peripheral joint pain: a cross-sectional study of prevalence and impact on general health, quality of life, pain intensity and consultation behaviour. BMC Musculoskelet Disord, 2017, 18(1): 535.3.Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, et al. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain, 2011, 152(3): 566-572.