一、引言

舌型跟骨骨折是一种具有挑战性的足部损伤，因为20%-21%的此类损伤存在后部软组织损伤，并发症发生率相对较高。在这种情况下可能需要紧急手术干预，但在急性情况下对这些损伤的理想治疗尚未达成共识，更不用说如何明确治疗这些损伤了。尽管有证据支持舌型跟骨骨折的经皮复位内固定治疗，则很少关注软组织的初始管理。手术时机对于跟骨骨折的治疗仍然存在争议，跟骨骨折一直与伤口并发症有关。临时固定早期恢复跟骨形态可获得令人满意的结果，并发症发生率低。本文目的是介绍高能量舌型跟骨骨折的手术技术、病例经验和舌型跟骨骨折分期治疗后的临床结果。

△ 图示一例高能量舌型跟骨骨折患者足跟后侧皮肤水疱形成，软组织坏死危象。

△ 图示一例高能量舌型跟骨骨折骨折移位明显，鸟嘴样形态造成对后方软组织压迫。

Dr. Essex-Lopresti(1916-1951)

△ 图示Essex-Lopresti医生提出的跟骨关节内骨折分型：压缩型骨折及舌型骨折。

△ 图示跟骨骨折Essex-Lopresti分型的损伤机制。

△ 图示跟骨骨折的初级骨折线及次级骨折线。

△ 图示OTA/AO跟骨骨折分型。

△ 图示OTA/AO跟骨舌型骨折分型。

二、手术技巧

对于初始经皮复位和固定，患者仰卧位，髋关节下方垫起，小腿下有一个斜坡垫，这样髋关节可以弯曲和内旋，将患足侧放在手术台上。跟骨侧位和轴位透视图用于定位操作Schanz针的进针点。切开皮肤，用2.5mm的钻头为4.0mm带螺纹Schanz针创建一个导向孔，然后用手沿着舌型骨块的长轴插入，瞄准移位的舌型骨块后上关节面的致密软骨下骨。术前CT扫描的仔细研究为安全有效的Schanz针放置提供了具体的轨迹。使用侧位和轴向跟骨透视视图定位放置导针。前足旋后，用Schanz针将舌形骨块抬高。一旦复位完成后在跟骨侧位、轴位和正位片上确认跟骨力线，再从舌型骨折处将几根2.5mm克氏针固定到跟骨前突，并同时穿过跟骰关节，进入骰骨，以维持临时复位。在第二阶段，可以取出克氏针。患者一期处理后患肢被放置在短腿石膏夹板中，直到最终固定。

△ 图示A-B，跟骨侧位片和轴位片显示关节内移位的舌型跟骨骨折。C，冠状面CT显示Sanders III型跟骨关节内骨折。D，患足的后方皮肤由于移位的舌型骨折块压迫，皮肤变白，存在压力相关性缺血性坏死的风险。

△ 图示A，使用2.5mm钻头为带螺纹4.0mmSchanz钉创建导向孔，B和C，沿着舌型骨折块的长轴放置Schanz钉并用于复位。D，轴向跟骨透视视图对于确保Schanz针的正确轨迹和随后的克氏针放置至关重要。E，术后即刻的侧位片显示跟骨整体形态及骨折复位。F和G，临时克氏针固定5天后，患者通过外侧L形入路或跗骨窦接受ORIF，以恢复关节一致性和跟骨形态。

三、总结

治疗舌型跟骨骨折是具有挑战性的，因为潜在灾难性的后方软组织的损害。目前没有治疗共识存在及理想治疗方案。本文提出一个分期治疗方案概念，一期初步临时经皮复位和固定，随后二期切开复位和内固定。虽然不是每个舌型跟骨骨折都需要分期治疗，但分期治疗对于伴有软组织损伤的舌型跟骨骨折是一个可行的选择，一期可以暂时稳定软组织，二期暴露骨折端并解剖复位固定，并发症发生率低。本文主张尽可能对后足伴软组织损伤的跟骨舌型骨折进行分期治疗，以最大限度地降低软组织并发症的风险。