近年来，髋、膝骨关节炎、髋部骨折等疾病发病率呈逐步上升趋势。全髋、膝关节置换术(THA/TKA)是治疗终末期髋、膝关节疾病与老年髋部骨折有效的治疗手段；手术量也逐年增长。尽管人工关节置换技术目前较成熟，但手术出血量大，围手术期贫血及异体输血率高的问题仍较为严重。

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三个原则

目前围手术期的血液管理方法从促进患者红细胞的生成、提高贫血耐受度、减少血液流失可归纳为3方面原则；按时间顺序分为术前、术中、术后3个阶段可以简单概括为:

(1)术前的血液管理:术前应规划与准备手术，预测手术出血风险与引起术后引起贫血的危险因素，必要时预先备血；停用非甾体类抗炎药物及其他引起出血或影响造血的药物，减少血液流失；加强营养，补充铁剂、叶酸及促红细胞生成素(EPO)的应用，促进红细胞生成。

(2)术中的血液管理:术中要求实时监测血压、心率、呼吸，控制性降压并调整心率，优化通气与氧合；选择合适的麻醉方式，根据术中血气分析结果及时评估患者失血耐受度，判断输血时机；术中可选择使用自体血回收技术，可以挽救术中流失的红细胞；氨甲环酸(TXA)的应用能够明确有效的降低围手术期失血量；注重术中微创技术与手术入路的选择。

(3)术后的血液管理:术后应最大限度适当提供氧气并减少氧消耗，以缓解失血后机体组织的供氧不足；密切监测患者实验室检查及基本生命体征，避免术后贫血的发生及必要时予以输血治疗；术后隐性失血的管理包括引流管的管理策略、手术伤口的物理治疗(冰敷、体位摆放)、止血药物联合抗凝药物的应用等措施能够减少术后隐性失血；对于术后贫血的患者给予支持治疗；预防术后并发症的发生。

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围术期贫血

国内有数据分析了20308例患者，结果显示THA/TKA术前贫血发生率分别为29．2%和27．8%，术后贫血发生率分别为88%和83．4%。国外有数据显示THA和TKA术前贫血总体发生率的为25%，术后贫血总体发生率为80%。

Viola等研究表明围手术期贫血患者的术后并发症发生率更高，如心血管疾病风险(26．5%比11．8%)与泌尿系感染风险(3．9%比0．9%)。Gomez-Ramirez等研究表明术前贫血患者(Hb＜130g/L)的异体输血率是无术前贫血患者的4倍。术后接受异体输血除了增加手术成本之外，还有传播疾病、引起输血反应、增加术后并发症、影响预后及延长住院时间等风险。

贫血的诊断与分型可以采用WHO贫血诊断标准，即Hb男性＜130g/L，女性＜120g/L或红细胞压积，男性＜39%，女性＜36%。

《英国术前贫血识别和管理指南》指出贫血可作为术前患者就诊主诉的一部分，但多数患者在做术前检查之前并未意识到存在贫血。

因此，在术前新诊断为贫血的患者可分为2类:一是贫血经治疗后，可安全进行手术；二是需要做进一步检查以排除之前未发现的严重疾病。

我国《患者血液管理-术前贫血诊疗专家共识》指出，应从确定手术当即就行贫血筛查，需尽快明确贫血病因并开始治疗；根据疾病种类、手术类型、权衡贫血程度与手术时机，从而决定贫血的治疗方法。急诊手术也应充分利用术前准备时间完成贫血评估。根据患者病史、实验室检查明确贫血分型进行治疗。

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铁剂的应用

铁剂的治疗适用于围手术期缺铁性贫血、储存铁不足且预计失血量较大的手术及应用EPO时需联合使用铁剂的患者。

对于缺铁性贫血的患者可以根据血常规及铁代谢检查予以判断患者贫血类型:女性Hb＜120g/L(男性＜130g/L)合并①血清铁蛋白＜30μg/L为缺铁性贫血；②血清铁蛋白30～100μg/L转铁蛋白饱和度＜20%或C反应蛋白(CRP)＞5mg/L为缺铁性贫血合并慢性炎症；③血清铁蛋白＞100μg/L转铁蛋白饱和度＜20%或CRP＞5mg/L为慢性炎症性贫血。

目前有口服与静脉两种铁剂补充途径。口服铁剂一般在术前6～8周开始补充。目前市面口服补铁剂根据种类分为第一代常用无机铁剂，如硫酸亚铁；第二代小分子有机铁剂，如富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等；第三代多糖铁复合物。有研究认为联合口服维生素C可以提高约30%的铁吸收率。术前静脉补铁主要适用于不能耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍、口服铁剂无效以及4周内需要手术的患者。

常用的静脉铁剂有:右旋糖酐铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁1000、纳米氧化铁等。静脉铁剂给药剂量一般为20mg/kg。对于右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁需注意单次最大剂量为1000mg；异麦芽糖酐铁1000单次最大为剂量2000mg；蔗糖铁每周给药剂量应小于600mg，频率小于3次；纳米氧化铁是新兴药物，其特点是单次最大剂量可补充510mg铁，可在17s内输注完成，无需皮试。

所需补铁量(mg)=体质量(kg)×(Hb目标值－Hb实际值)(g/L)×0．24+贮铁量(贮铁量:体质量＞35kg为500mg，＜35kg以15mg/kg体质量计算)；根据失血量，静脉给予200mg铁可使血红蛋白增加相当于一个单位血(400ml全血)。

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EPO的使用

EPO是改善贫血的基本药物，通过动员红细胞、减少围手术期输血、减轻贫血、加速围手术期Hb恢复、纠正围手术期炎性因子释放引起的炎症性贫血。

有荟萃分析中指出，术前应用EPO对于降低围手术期输血率有明显效果，并且EPO的应用与血栓风险无必然联系。

在《中国髋、膝关节置换术加速康复-围手术期贫血诊治专家共识》中推荐EPO联合铁剂用于THA/TKA围手术期巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血和围手术期急性失血性贫血。故可以认为短期应用EPO或者联合应用铁剂对围手术期血液管理具有积极意义，但可能会增加患者的住院费用，因此仍需进一步探讨应用EPO的经济效益。

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入路的选择

在THA/TKA中，手术入路不断改良，旨在改善临床疗效并减少手术并发症。条件允许的情况下，选择微创技术能够明显降低术中失血。

在THA中，微创术式通过肌间隙进行操可减少组织损伤出血；而单纯的缩小手术切口并不能改善临床疗效。在TKA中，微创术式与传统术式在出血量方面无显著差异统计学意义。

目前，TKA手术入路的优劣仍有争议，一味的追求微创可能会因为手术时间延长、假体放置不佳导致预后较差。建议术者可基于其经验与偏好选择手术入路，并尽可能减少组织的损伤。

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术中措施

术中血液管理的措施主要包括麻醉方式的选择、控制性降压、血气分析、止血带的应用、电凝技术及假体的选择使用等。有效的利用术中血液管理技术可以减少术中出血、术后出血。①对于麻醉方式选择，有研究显示，在接受TKA的患者采用硬膜外麻醉的手术出血量与输血率比全身麻醉更低，可能与硬膜外麻醉诱发的血压降低有关。②接受TKA的患者使用止血带的目的是减少失血并创建无血流区域以改善组织的可视化。但是目前研究认为使用止血带可被其他血液管理方案所替代，如使用TXA。（具体可看这篇膝关节还在用止血带？）③有研究认为在手术中使用双极电凝相对于单极电凝能够明显减少围手术期出血，降低患者输血率。但Chen等认为并没有足够的证据支持这种说法，仍需要随机对照实验证明。

④关于假体的选择，Zhou等指出，在TKA手术中使用骨水泥假体与非骨水泥假体的预后无明显差异，非骨水泥假体患者围手术期失血量相较骨水泥假体患者无明显差别，其他研究也证实了相同的观点。

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止血药物的应用

应用止血药物已证明是一种可有效减少围手术期失血的方法。目前常用的有TXA、6-氨基乙酸、纤维蛋白粘合剂、抑酶肽抗等，其中TXA与6-氨基乙酸为抗纤溶药物，其通过结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点可逆地抑制纤溶酶的激活，从而减少纤维蛋白的降解。

目前TXA已广泛应用于临床。目前TXA的给药途径有口服、静脉及局部用药。Wang等通过随机对照实验研究了TXA的不同给药途径的疗效区别。结果提示不同给药途径在手术出血量与输血率方面无明显差异；但口服给药费用更低、更为便捷。

有研究证实6-氨基已酸也可明显减少围手术期出血及降低输血率，且不增加患者血栓风险、住院时间及手术并发症。

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术后管理

术后的主要问题是隐性失血。除了应用TXA等止血药物外，有研究认为引流管的放置与否会影响术后隐性失血及输血率。传统观念认为放置引流管虽然增加了隐性失血，但并不增加输血率。不放置引流管会增加感染、血肿等并发症的发生。

有人提出通过暂时夹闭引流管来减少手术失血，认为夹闭4h的效果较好。但Jeon等的研究认为夹闭3h要优于夹闭4h。在Zhang等的研究显示越早拔出引流管的患者预后更好，认为使用引流管会增加术后失血从而增加输血率，不使用引流管而引起的血肿对于患者预后影响不大，也不会增加感染风险。

而Watanabe等认为使用引流管与否在血液管理及预后方面无明显差异，甚至认为不使用引流管，对患者预后更好。有部分学者的研究结果也提出相似观点，主张对于简单关节置换术，甚至同期双侧的膝关节置换术不放置引流管。

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其他术后措施

有术后持续的冰敷，被临床研究证明也有利于对于减少术后隐性失血及改善患者预后有效，在临床被大量应用。有研究表明术后体位的摆放被认为也是有效减少术后出血的有效措施之一。

在Wang等进行的荟萃研究表明，术后膝关节屈曲＞30°摆放24h以上的患者相对于没有屈曲或者屈曲程度＜30°的患者，术后出血明显较少，1周后的关节活动范围更大。铁剂已被证实用于治疗术后缺铁性贫血具有高效性与安全性。

建议术后行静脉补铁治疗；并且可以酌情联合其他营养支持，必要时予以输血治疗。输注异体血仍然是治疗术后严重贫血的重要手段。围手术期血液管理需要对输血指征进行严格把控，一般以Hb＜80g/L为输血预警线。