目的：我们进行了为期一年的前瞻性多模式成像研究，评估急性腰椎间盘突出（LDH）患者在接受保炎治疗（即无非甾体抗炎药和类固醇）后的临床结果和椎间盘吸收速率。

方法：所有患者都接受加巴喷丁以减轻腿痛和12次针灸治疗。对于椎间盘矢状面面积未减少40%的患者，每3个月重复MRI一次。在术前和术后进行矢状面T2加权MRI序列测量椎间盘突出大小。根据症状消失和椎间盘吸收情况将患者分成快速、中等、缓慢和长期吸收组。

结果：评估了90名患者（51%女性；平均年龄48.6岁）。椎间盘突出的平均大小为119.54±54.34 mm2，最初的VAS-腿痛评分为6.12±1.13。重复MRI时有19名患者（21.1%）在治疗头3个月内有所改善。100%的患者在一年内出现了LDH的吸收（平均为4.4个月）。快速、中等、缓慢和长期吸收组的基线LDH之间没有显著差异。初始LDH的大小与基线腿痛程度和初始加巴喷丁用量有弱相关性。所有病例都避免了手术。

结论：这是首个完全不使用传统抗炎药和类固醇药物，注重保炎的治疗，对急性LDH患者安全有效的研究。椎间盘吸收率（100%）高于最近的对比性荟萃分析结果（66.7%），并且没有患者进行了手术。

全文翻译如下：

急性腰椎间盘突出症（LDH）常导致脊神经根受压，通常表现为腿痛、背痛或两者兼有。北美脊柱学会发布的当前指南建议在进行手术治疗之前至少进行6个月的保守治疗。对于大多数急性椎间盘突出症患者，初始的保守治疗通常包括物理疗法、非甾体类抗炎药、糖皮质激素（口服或注射）和活动调整。推荐的保守治疗持续时间因人而异，从3个月到12个月甚至更长，且结果通常在不同时长之间相似。研究表明，虽然手术干预有较好的短期疗效，但长期结果并不那么令人信服。

在急性损伤后，人体正常生理反应是启动炎症过程，以启动愈合。急性腰椎间盘突出也不例外。当髓核脱出并穿破纤维环时，它会引发一系列细胞事件，触发促进基质降解、免疫细胞招募和血管生成的促炎因子的释放。这样的过程最终导致突出的椎间盘组织被吸收。然而，矛盾的是，抗炎药物，如非甾体类抗炎药和糖皮质激素，无论是口服还是注射使用，通常是首选治疗方法。使用这些抗炎药物可能抑制身体的自然愈合反应，潜在地增加LDH的持续时间。尽管临床指南存在，但抗炎药物具有多种副作用，常常限制了它们的使用。除了具有显著的肾脏、胃肠道和心血管不良反应外，此类治疗方法的有效性尚未得到确立。

目前尚未探索急性腰椎间盘突出治疗中的炎症保留概念。因此，作者旨在研究一种统一的“炎症保留”治疗方案在急性LDH患者中的效果，该方案在治疗过程中不使用非甾体类抗炎药物或类固醇，以评估椎间盘的被吸收速度和程度。为了达到这个目的，我们进行了为期一年的前瞻性研究，使用多次序列磁共振成像检查腰椎，记录椎间盘的完整性和被吸收速度，并同时评估接受这种治疗的患者的疼痛症状。我们假设所有患者在一年内都会显示出椎间盘的被吸收，无论是症状上还是图像上。

方法

经过机构审查委员会批准后，在2017年至2019年期间，一个单一机构对急性LDH患者进行了招募以进行前瞻性研究。纳入标准为：年龄在20到70岁之间，新的磁共振成像（MRI）结果显示急性LDH，并伴有神经根炎。排除标准为：患有潜在认知障碍、精神障碍或失代偿性躯体疾病的患者，之前接受过腰椎手术的患者，正在接受抗炎药物治疗的患者和孕妇。急性LDH被定义为经过MRI确认，新发生的腰椎间盘突出，并伴有腿部放射症状。

治疗方案

在初始评估阶段，收集了患者特定的数据和视觉模拟评分（VAS）。治疗被分为单独的治疗课程，并且治疗课程的数量取决于症状持续时间和影像结果。一个治疗课程包括加巴喷丁的逐渐增加剂量、12次连续的针灸疗程以及禁止使用任何抗炎药物、口服糖皮质激素或皮质类固醇注射剂。患者还被告知不参加物理治疗、运动疗法和体育活动。如果没有遵守这些标准，患者将被排除在外。每个治疗课程持续约3个月，直到完成所有12次针灸疗程。加巴喷丁的剂量根据VAS评分在第3周和第8周的腿痛程度进行调整。加巴喷丁的初始剂量为晚上300毫克，然后每日增加不超过900毫克的剂量（监测副作用），直到腿部的疼痛水平降低到可耐受的3-5分为止。剂量调整每3周和8周进行一次。患者还可以在疼痛加重或出现副作用的情况下致电诊所。针灸疗程大约每周进行一次，包括在不同的压力点上施加10-20针，包括夹脊点、非经络阿是点和标准经典点。 

在初始治疗课程之后，进行了第二次MRI检查（每次影像检查之间大约相隔3个月）（图1）。根据结果将患者分类以进行进一步的管理。如果症状消失并且MRI显示吸收，治疗将停止。突出组织的缩小40%或更多，并且症状（如腿痛）改善达到70%或更多被视为“完全吸收”。持续腿痛或MRI显示椎间盘突出的患者，将接受第二个相同的治疗课程，包括12次针灸疗程和加巴喷丁的逐渐增加剂量。每个治疗课程结束后，将重新评估腿痛和40%椎间盘吸收情况。

图1 研究流程图

分组

患者根据康复速度被分为4组。在快速康复组中，症状（例如腿痛）在第一疗程治疗后得到缓解。中等康复组的患者的症状在第二疗程治疗后缓解。缓慢康复组的症状在第三个疗程后得到缓解，而康复时间较长组（长期吸收组）的患者需要进行第四个疗程的治疗。为了澄清这一点，所有患者在初始治疗后进行了初始磁共振成像。如果症状或LDH在每一轮治疗后持续存在，则进行随后的MRI检查。如果症状得到缓解，治疗停止。

磁共振成像测量

所有出现急性LDH的患者在初始发病后3周内进行了MRI检查。MRI影像是由西门子1.5T Symphony（德国慕尼黑）或GE Signa HDxt 1.5T（芝加哥，伊利诺伊）系统生成的。使用Horos软件（瑞士日内瓦）对矢状位T2加权MRI序列进行测量，追踪从邻近椎体的后缘开始，按照北美脊柱学会（NASS），美国脊柱放射学学会（ASSR）和美国神经放射学学会（ASNR）特别小组的测量和定义进行。所有测量由经验丰富的神经科医生进行。对测量进行了可靠性评估，并发现可靠性良好到优秀。虽然尚未发表关于Horos系统准确性的研究，但Horos系统类似于Osirix dicom viewer，对矢状位测量的准确性报告约为0.1mm。因此，本研究的作者得出结论，Horos系统的准确性可能类似于前述的viewer。

统计分析

所有数据都被捕获和记录在电子表格中。使用SPSS vr 21（IBM，芝加哥，伊利诺伊州）进行描述性分析。对相关数据点的平均值、标准偏差和范围值进行了记录。使用Fisher精确检验和χ2检验的组合进行统计分析，以评估计数数据中的显著差异，视样本大小而定。连续变量用平均值、标准偏差（SD）和范围来表示。对于正态分布的数据，通过Shapiro-Wilk检验进行评估，进行单因素方差分析（ANOVA）和Tukey事后检验。使用Spearman相关性来评估突出大小和其他连续变量（例如VAS-腿痛、加巴喷丁剂量等）之间的潜在关系。组分析仅基于收集到的数据，没有补充缺失值。使用配对t检验评估不同时间点的LDH大小。使用Kaplan-Meier分析来表示与具有超过25％、50％和75％椎间盘吸收的患者相关的椎间盘吸收时间（天）。统计显著性的阈值设为p <0.05。

结果

总体而言，研究共包括90名患者（女性46名，男性44名），平均年龄为47.9岁（表1）。治疗持续时间和MRI执行次数有明显的变化。在第一疗程的随访MRI后，19名患者表现出临床改善和LDH消失的迹象（快速恢复组）。类似地，在第二个疗程的随访MRI后，44名患者通过改善表现（中度恢复组）。二十一名患者需要经过第三个疗程的治疗（缓慢恢复组），而六名患者需要经过四个疗程的治疗才能在第四次随访MRI中表现出至少40％的椎间盘吸收（延长恢复组）。四种不同吸收组的吸收模式如图2所示。所有患者在开始研究后一年内均表现出了吸收，没有患者需要手术干预。

图2 A快速、B中等、C慢速和D延长恢复组患者的矢状位核磁共振成像

突出物的大小

在基线突出物的大小方面，恢复组之间没有显著差异（表2）。将基线MRI与12周的第一次随访MRI进行比较，快速恢复组的突出物平均尺寸减小到49.2 mm2。在这次MRI中，中度、缓慢和延长恢复组的椎间盘突出物大小均未发生显著变化。图3突出显示了椎间盘吸收时间。有趣的是，突出物的初始大小与患者最初的VAS腿痛呈弱相关（r = 0.24，p = 0.02）。此外，突出物的初始大小与最初的加巴喷丁需求之间存在中等相关性（r = 0.42，p <0.001）。

图3椎间盘吸收时间的Kaplan-Meier图

腿痛改善

尽管快速恢复组的患者似乎有较轻的腿痛，但事后分析表明基线腿痛没有差异。所有患者的腿痛都减轻了至少70％（p = 0.036；表2）。各组的加巴喷丁剂量被调节以解决腿痛。在前12周内，所有组的平均剂量为每天4.52 IU（表3和4）。在第二次临床随访和第一次随访MRI之后，改善症状性神经根病所需的剂量为每天0.98 IU。在第三次随访MRI（第四次MRI）时，平均加巴喷丁使用量为每位患者每天0.03 IU（图4）。

图4 从基线到完全腿部疼痛恢复的时间长度的Kaplan–Meier图

讨论

在1945年，Key首次记录了椎间盘的自发性重吸收。41年后，Teplick和Haskin首次观察到了影像学上的椎间盘重吸收。自那时以来，许多研究表明，椎间盘在不需要手术的情况下可以自发性重吸收，并改善临床症状。这个过程被认为是通过机体产生的炎症反应来实现的。基于这一观点，本研究前瞻性评估了90例MRI确诊为急性椎间盘突出症并伴有腿痛的患者，他们在没有使用传统治疗方法（NSAIDs或类固醇）的情况下接受了保守治疗。我们的研究结果显示，椎间盘突出症的大小与恢复时间之间没有关联。有趣的是，恢复最快的患者需要较低剂量的加巴喷丁，而相对较慢和延长恢复的患者需要较高剂量的加巴喷丁。所有患者在腿痛方面获得了完全缓解，避免了手术干预，并在治疗开始后一年内显示出椎间盘吸收。 

椎间盘吸收机制

为了在症状上处理椎间盘的促炎和产生疼痛物质，已发表的指南建议初始保守治疗包括抗炎药物和口服/注射类固醇药物的组合。尽管这些干预措施通常能够成功治疗症状，但它们对炎症级联反应的影响以及对治愈过程可能产生的影响往往被忽视。此外，在急性腰椎椎间盘突出症期间，组织应激触发了一个反应，导致白细胞和血浆蛋白的招募，以达到稳态并开始愈合过程。

炎症反应的解除是通过巨噬细胞的反应介导的，并涉及介质从前列腺素转变为脂氧酸，一种天然抗炎物质。其他脂质介质，保护蛋白和转化生长因子-β，也与组织反应和修复的启动有关。

先前关于椎间盘重吸收的研究

病例报告、回顾性队列分析和荟萃分析已经突出了自发性椎间盘突出吸收的潜力。在Zhong等人的一项大规模荟萃分析中，研究了11个研究中587名患有LDH的患者的自发吸收率。所有研究所使用的治疗方法并不清楚，但通常包括镇痛药、非甾体抗炎药、类固醇和保守治疗的组合。在这项荟萃分析中，587名患者中的380名经历了椎间盘吸收，吸收率为66.7%。相比之下，我们研究中的90名患者全部经历了完全的椎间盘吸收，同时避免了任何抗炎药物的使用。在一项回顾性研究中，9名患者平均在8.7个月内完全吸收了椎间盘，并在平均5.7周内获得了临床改善。所有患者在使用镇痛药和非甾体抗炎药的同时完全吸收了椎间盘。与我们研究中的队列相比，完全椎间盘吸收的平均时间为4.4个月，且我们避免了任何抗炎药物的使用。本研究更加独特地评估了腿痛的缓解和MRI证实的椎间盘突出症的吸收大小。

初始和最终MRI检查中的椎间盘突出大小与症状缓解和恢复时间有关。尽管相关性较弱（r = 0.24），较小的椎间盘突出与出现时的VAS-腿痛评分较低，需要更小剂量的加巴喷丁。从生理学角度来看，较小的突出块引发的炎症较轻，对行走和出口神经根的压力也较小，前提是突出块位置相同。最小的突出块面积为43 mm2，而最大的突出块面积为273 mm2，需要更长时间的巨噬细胞驱动的突出块物质吸收，包括毛细血管化和炎性吸收。本研究的结果与Fagerlund等人之前的研究结果相一致，后者评估了30例连续患者，并强调了急性LDH诊断后放射痛的改善。作者使用计算机断层扫描（CT）评估了突出块大小，但CT的灵敏度和特异性较MRI较低。尽管临床观察和CT都有改善，但牵引治疗是唯一被注意到的保守治疗方法，作者没有使用药物进行症状缓解。

针灸和加巴喷丁

针灸是一种广泛接受的技术，可缓解疼痛。具体来说，系统评价表明针灸可能作为腰背痛辅助治疗的适应症越来越多。针灸同样可能改善急性神经根病变，并减少抗炎药物的摄入。在本研究中，针灸是根据成熟技术作为加巴喷丁的辅助治疗使用的，并未注意到任何副作用。

加巴喷丁最初是用于治疗癫痫的药物，其副作用包括头晕、嗜睡、中枢性低通气、肌无力和自杀意念。通过适当剂量调整通常可以避免这些副作用，并且已越来越多地被使用于神经和四肢疼痛的治疗。然而，最近重新评估了GABA能药物，特别是普瑞巴林的作用，可能在治疗根性疼痛中作用较小。

非甾体抗炎药和类固醇激素

非甾体抗炎药（NSAIDs）在最近的综述中常表现出缺乏疗效，并可能与增加的成本相关，尽管其在早期治疗症状性LDH时仍被广泛使用。除了其他负面副作用外，近一半使用抗炎药物的患者可能患有胃溃疡的问题，这进一步限制了它们的使用。同样，在一项包括269名患者的随机临床试验中，口服类固醇治疗并未明显减轻疼痛。在本研究中，根据图5所示，加巴喷丁的剂量与恢复时间有关。恢复较快的患者群体比恢复时间较长的群体以及具有较大椎间盘突出的患者群体所消耗的加巴喷丁总量较少。我们的研究与Wang等人的研究结果一致，该研究对38项研究进行了系统综述，评估了非手术治疗症状性LDH后的吸收发生率。研究人员发现，在未经手术治疗的椎间盘疾病患者中，总吸收率为63%；然而，他们没有对吸收作出明确的定义。他们表示，他们的研究结果为临床决策者提供了关于吸收的定量证据。作者在决定是否进行LDH手术时，进一步提出了发病后4个月和10.5个月的随访时间表。

优势和局限性

本研究存在一些限制。通常情况下，除非出现进一步神经障碍或在保守治疗期间未见改善，否则不会进行多次MRI检查。在初步诊断后，继续或终止治疗的决定通常仅基于缓解症状。然而，该机构有三个附近的MRI中心可以快速获得，提供了关于椎间盘突出大小和椎间盘吸收的自然历史方面独特的数据，利用MRI在12个月内对患者进行“多次”不同时点的检查，以记录椎间盘突出转归的完整性。其次，急性LDH的自然历史常常备受争议，支持者认为无论是否干预都会有改善。尽管NSAIDs结合类固醇药物会增加成本和副作用，但替代的低风险疗法，如针灸和加巴喷丁，可能是有用的替代方法，尽管存在任何潜在的安慰剂效应。虽然缺乏对照组导致内在偏差，但本前瞻性研究是评估一个年内多次MRI对椎间盘吸收的自然历史进行系统评估的最大系列之一，并且是首次系统评估接受保炎治疗的患者。尽管我们观察到了一年内的椎间盘重吸收情况，但应当注意到，患有椎间盘突出症状持续三个月以上的患者其结果不如提前手术的患者。因此，尽管保守治疗具有很高的价值，但不能低估疼痛慢性化的风险。

结论

尽管目前尚无确凿证据证明其疗效，但在治疗急性LDH时，常见做法是开处抗炎药物，如非甾体抗炎药和类固醇。据作者所知，这是第一项研究，不仅指出保炎治疗（即不使用非甾体抗炎药和类固醇）对于急性LDH的所有患者来说是安全和有效的，而且报告了该治疗方案的结果。所有患者（100％）在经过初始（治疗前）MRI检查后的平均4.4个月内，VAS-腿痛评分有所改善，并且MRI验证了椎间盘物质的溶解吸收。我们的研究提高了人们对自然椎间盘重吸收的生理学和LDH替代性疗法的认识。此外，我们的工作和理念直接挑战了目前管理LDH患者的传统观念，证明了有安全有效的替代方法，并且可能比长期以来的传统指南更好。未来还需要进行随机对照试验以控制各种偏倚，并更好地了解急性LDH的自然历史。如果我们的研究结果在未来的调查中得到证实，我们提出的治疗方法可能会改变全球范围内对于症状性椎间盘突出的患者的管理方法，并对患者、医疗保健专业人员、保险提供者和其他利益相关者产生巨大影响。