患者,男,71 岁,因右股骨颈骨折入院,既往无高血压、心脏病史,无药物过敏史。术前查体:神志清楚,血压125/85 mmHg ,呼吸20 次/min。ECG示频发性房性早搏。在硬膜外麻醉下行髋关节置换术。
手术进行至骨水泥灌入髓腔并插入股骨柄假体4 min 后,患者出现气喘、胸闷,SpO2 下降至90 % ,立即给予面罩吸氧,碳酸氢钠注射液250 ml 、氨茶碱0. 25 g 加入5 %葡萄糖50 ml 中静脉推注,同时给予氢化可的松200 mg。患者呼吸困难加重,血压迅速下降,立即气管插管机械通气,并多巴胺持续泵入,5 min 后出现室颤,予以肾上腺素1 mg+ 阿托品0. 5 mg + 利多卡因100 mg 静脉推注,并电除颤,效果欠佳。15 min 后心跳停止,胸外心脏按压,经抢救无效死亡
相关问题
1、患者出现呼吸心脏骤停的原因？2、发病机制及高危因素有哪些？3、有哪些预防及治疗措施?
定义
骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)为骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。
据文献报导：心脏骤停发生率0.5-10%死亡率0.6-1%
BCIS发生机制
1、骨水泥毒性学说2、髓腔内高温高压致栓塞学说3、脂质介质（内源性大黄麻学说）
BCIS的机理——毒性学说
LMMA毒性学说渗透入血
- 抑制心肌收缩力，心输出量减低，心传导异常，心率失常，血压下降（与剂量有关）
- 破坏血细胞，释放蛋白水解酶，细胞、组织溶解
作用于血管平滑肌钙离子通道
- 血管扩张
- 血流缓慢
- 血液淤积
- 血压下降
激活补体
- 增加细胞因子的产生和释放，使凝血时间增强，肺蛋白纤维增加诱发DIC，肺动脉压力增高及肺栓塞形成
机械损伤
- 释放细胞毒性化学物质，扰乱肺微循环、肺栓塞
髓腔内高温高压致栓塞学说
骨水泥植入髓腔内形成极高的压力（峰值680mmHg）——超过静脉血环压力以及机械破坏髓腔内静脉，使得空气、脂肪、骨髓颗粒等进入血液循环——肺栓塞——心肺衰竭骨水泥聚合时产热，对凝血系统造成影响
脂质介质（内源性大麻黄）学说主要包括：花生四烯乙醇胺（ANA）花生四烯酸甘油（2AG）骨水泥植入后，ANA，2AG大幅上升2-4倍，同时，SBP,DBP,P，SPO2下降
骨水泥植入综合征血压降低的机理
肺微循环障碍，肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。
机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，血管扩张及血管通透性增加，患者表现为血压明显降低。
BCIS高危因素
1、髋部骨折2、高龄女性3、骨恶性肿瘤4、心血管疾病
骨水泥植入综合征的临床表现
1、一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。2、心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。3、多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。4、SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。5、急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。6、支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。
骨水泥植入综合征的诊断
1、病人在骨水泥植入的过程中，患者表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。2、血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。3、TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。
骨水泥植入综合征的预防
提高手术技术1、预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。2、低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。
加强麻醉管理1、血流动力学监测：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan 导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。2、凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标，以及血栓弹力图。3、肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量。4、术中常规给氧提高氧分压。
5、应用骨水泥前相对扩容1000-1500 ml，并可预先使用缩血管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。6、NO用于急性肺动脉压增高，但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压。放置下腔静脉过滤器——预防肺栓塞7、CSEA麻醉，控制在T10水平以下， 具有肌松效果好，阻滞完善，并对呼吸、循环影响小，应充分给予吸氧
BCIS的治疗
1、保障氧合：氧饱和度急剧下降，应改机械通气， 加压面罩给氧，按肺栓塞治疗。对椎管内麻醉者，立即行气管插管；对全麻者，在保证循环稳定情况下，可行PEEP通气。2、维持循环稳定：保障有效灌注压，特别是心、脑、肾功能保护，多巴胺效果不佳时，可应用肾上腺素维持循环稳定。3、抗休克、抗过敏、CPR、溶栓等治疗措施。