对伴有严重软组织损伤的骨折，外固定架可以达到“局部损伤控制”；对很多骨折，外固定架还可以作为最终治疗。骨感染是外固定架使用的一个主要指征。外固定架还能用于畸形矫正和骨搬运。

为什么使用外固定架

外固定架的优点• 对骨的血运破坏小。• 对软组织覆盖的影响小。• 可在紧急情况下快速使用。• 固定开放和污染的骨折。• 可以在不需手术的情况下对骨折再次复位和稳定固定。• 在出现感染的情况下存在较少的异物。• 与标准的切开复位内固定手术(ORIF)相比，对经验和手术技巧要求低。• 可以进行骨搬运和畸形矫正。

外固定架的指征开放骨折外固定架是开放骨折临时或最终固定的方法之一，尤其适用于有严重软组织损伤的情况。外固定架对感染风险高的骨折非常有用，如延迟就诊和(或)伤口污染。长期以来，对这类损伤，外固定架是非常有用的方法，目前仍被视为金标准。

闭合骨折闭合骨折应用外固定的指征是严重多发创伤患者，以及严重的闭合性软组织挫伤或脱套伤的临时固定。对于这些病例，可以远离损伤区域使用外固定架进行临时固定，最好是远离可能的手术区域，治疗软组织损伤的同时维持肢体的对线。

多发伤多发伤患者行损伤控制手术时应当考虑做外固定架手术。外固定架的主要优点是快速获得骨折的相对稳定，有助于缓解疼痛，减少出血，减少全身炎症反应综合征便于护理。

关节内骨折外固定架通常是一项临时措施，对不稳定型骨折或复杂关节内骨折，可以保护脆弱的软组织覆盖；对无法进行一期最终内固定的关节脱位或韧带修复，也可以选择外固定。所有主要关节都可以用这种方法进行桥接，但最常见于腕、膝、踝关节。

骨或软组织缺损对严重软组织和骨缺损患者，外固定架可以一期进行肢体短缩，二期再通过牵张成骨恢复肢体长度。

外固定架用作间接复位的工具骨折复位后，当内固定钢板或髓内钉置入时，可以通过锁紧外固定架维持骨折位置。有时在内固定强度不够的情况下，外固定架还可以保留一段时间以提供额外的固定。外固定架或股骨牵开器已经被证明在胫骨髓内钉置入过程中具有重要作用。在胫骨近端髓内钉进钉点的背侧和跟骨内分别拧入斯氏针，以长杆相连。此举可获得局部平衡牵引，还能调节骨折的长度、旋转和轴线，然后在屈膝位或伸膝位插入髓内钉。

外固定架的应用原则

生物力学方面通过解剖安全区，每一个主要骨折块至少安置2枚针，针的间距应尽量宽。如果软组织条件允许，固定针应尽量靠近骨折端，但不应穿入骨折端血肿内或皮肤脱套区域。如果计划进行延期内固定，固定针应避开可能的手术切口和手术入路（手术区）。连接杆应尽量靠近骨骼以增加稳定性。

外固定架的稳固取决于以下因素• 固定针距离骨折端的距离：越近越坚强。­• 置入每个骨折块的固定针的间距：越大越坚强。• 纵向连接杆与骨骼的距离：越近越坚强。• 连接杆的数量：两个比一个坚强。• 外固定架的构型（强度从低到高）：单平面/A形/双平面。• 外固定架联合有限内固定（拉力螺钉）：很少使用，因为弹性固定和坚强固定混合使用只是临时的。• Schanz螺钉或斯氏针的直径：6mm的抗弯曲强度是5mm的2倍。

不稳定的外固定会延迟骨折愈合过程，但是，外固定架过于坚固也会延迟骨折愈合。有时有必要使稳定的固定架动力化并且通过部分或完全负重和（或）改变外固定架构型以增加负荷。

固定针置入技术• 熟悉解剖，避免损伤神经、血管和肌腱。• 不要让固定针或螺钉进入关节。• 避开骨折端和血肿。• 避开皮肤脱套或挫伤区。• 对骨皮质预钻，以避免热损伤（导致环形骨坏死）。• 固定针长度要合适，以构建合适的框架。

骨干钻头或固定针越锋利，产热越少。拧人速度快，温度会升高。骨的热损伤是一个严重的问题，因为这可能导致环形死骨形成，进而引起早期松动和（或）感染。正确置入的固定针应对双侧皮质都有良好的把持力，同时尖端不能穿出过多。

干骺端在干骺端，产热不是个问题。此时使用自钻螺钉可能更安全，因为拧入螺钉时很容易错过预钻的钻孔。必须避免固定针穿入关节内，因为存在针道感染播散进关节内的风险。

安全区为避免损伤神经、血管、肌腱和肌肉，医生必须熟悉肢体各个横断面的解剖，使用安全区置入固定针。

单平面使用时，没有必要将Schanz螺钉拧入胫骨前嵴。胫骨前嵴骨皮质厚，钻孔会产生过多的热量，可能出现继发性骨坏死。在胫骨远端，有损伤胫前肌腱和趾伸肌的风险。

组件管杆系统Schanz 螺钉Schanz螺钉是部分有螺纹的固定针。有不同直径、长度（杆长度、螺纹长度）和不同的尖端可供选择。标准Schanz螺钉的尖端是套针形的（图3.3.3-3a） , 通常需要预钻。

自钻和自攻固定针的特制尖端很锋利，一次拧入即可同时钻孔和切割出螺纹，他们设计用于干骺端 （图 333-3b） 。Schanz螺钉有钢制、钛制或羟基磷灰石涂层。羟基磷灰石涂层的固定针可以在骨骼内获得良好把持力，允许早期骨长入，避免松动。这种针适用于外固定架放置较长时间的患者。

斯氏针斯氏针通常用作贯穿骨骼的固定针，其尖端为钻套形，置入前需要在骨皮质上预钻。

管/杆根据管/杆的规格不同，有 4 种不同的型号：• 大号：11 mm管 /杆 ，Schanz螺钉为4~6 mm。• 中号：8 mm管 /杆 ，Schanz螺钉为3~6 mm。• 小号：4 mm 管 /杆 ，Schanz螺钉为1.8〜4 mm。• 迷你号：2 mm系统，用于手指，为传统设计, 有多针夹钳用于固定克氏针和2 mm杆。

这个系统的模块补充有预塑形、弯曲形的碳纤维杆。在固定困难的部位如腕关节，还有T 形联合模块可供使用。

夹钳夹钳用于连接管/杆和固定针，也可以用合适的夹钳（管-管 ）将管/杆彼此连接到一起。

单边外固定架系统可以用双针夹钳或特制夹钳控制骨折块。可以连接中央带螺纹的部件进行牵拉或加压，用于骨延长和（或）骨运输。

组合外固定架组合外固定架用于邻近关节的骨折，它需要用于环固定的张力性克氏针和用于骨干的传统Schanz 螺钉。通常使用3/4周径环。环形组合固定器主要用于胫骨近端和远端。

环形外固定架全环形外固定架系统的优点是承受负荷的轴线和矫形的轴线经过环形外固定架系统的中心，同时也是骨骼的纵轴。环形外固定架系统可以用于骨延长、骨搬运、简单骨折及复杂骨折的治疗。

应用该技术允许早期负重。对新发骨折，我们首选简单的单边外固定架进行治疗。骨搬运和骨延长同样也可以用单边外固定架系统，但进行复杂、持续、多平面的畸形矫正会很困难，此时推荐用环形外固定架。

环形外固定架作为外固定使用时，它提供相对稳定。当针穿过不同平面作多平面固定时，此结构可提供很高的稳定性。结构的强度不同，取决于固定的构型，用环的数量，用针的种类，如克氏针或Schanz螺钉。根据组装不同，骨折可以牵开或加压，也能矫正畸形。环形外固定架通常用于牵张成骨矫正骨缺损、短缩及畸形。

铰链式外固定架用于维持关节脱位或者骨折脱位的复位，允许一些（控制）关节活动以预防关节僵硬。最常用于肘关节。

外固定架的框架结构

框架结构的命名框架结构的分类有不同的方法，主要根据：• 功能。• 框架设计。• 应用的平面。• 指征。

单边框架单边框架是治疗新鲜骨干骨折最常用的外固定架框架方式。框架应用在一个平面上，如：胫骨的前内侧或内侧，股骨的前外侧或外侧。固定针经一侧皮肤穿入，穿透双层皮质。针的置入必须远离关节，在关节囊的反折部之外，避免关节脓毒症。两根杆安装在同一个平面或不同的两个平面上，然后将它们连接在一起。

双边框架将斯氏针经一侧皮肤穿入，穿透双层皮质，然后从对侧皮肤穿出。不推荐将双边框架用于骨折的最终治疗，但可用于临时固定。

跨越式外固定框架用于损伤控制手术，跨越有严重软组织损伤或复杂关节内骨折和骨折脱位的区域。

▲骨盆骨折、股骨近端骨折、胫骨近端骨折均使用临时外固定架固定，跨过膝关节和踝关节。

外固定架提供的稳定性可以允许软组织恢复，以及进行CT扫描和术前计划。单边框架最常用，固定针应安置在损伤和将来行最终手术区域之外。

延长框架Ilizarov用环型外固定架引入这一技术。管状外固定架、单边外固定架均可应用这一缓慢牵开的原理，其缺陷是不能同时进行成角畸形和旋转畸形的矫正，除非通过髓内钉进行延长。

模式化复位技术组合式外固定架的优点是对所有长骨、邻近关节的区域，以及关节本身（跨关节）都可以进行复位、桥接和固定。

Schanz螺钉的安放位置可以很自由，允许为Schanz螺钉选择最佳的解剖固定位置，或根据骨折类型和软组织损伤情况来确定最佳的固定区域。可以通过杠杆作用和间接复位技术进行主要骨折块的复位，同时保护了骨和软组织的血运。应用这一技术可以在任何时候对骨折复位进行再调整。

▲组合式外固定架演示。a 胫骨。b 股骨。c 跨膝关节。

特殊用途

关节融合术外固定架的一项特殊用途是用双边外固定架通过加压进行关节融合。这一原则偶尔用于踝关节、膝关节、肘关节的融合，尤其是在有感染存在的情况下 。

感染外固定架是治疗骨折急性感染或感染性不愈合的最终途径，因为通常可以远离感染灶置入固定针。

矫正性截骨在软组织条件差或者有障碍的时候，对畸形进行截骨矫正，使用内固定风险高，此时可使用外固定架固定。另一个指征是截骨的同时进行骨搬运。通常需要用环型外固定架进行矫正。

骨搬运——牵张成骨骨痂牵张是基于Ilizarov提出的原则，保留骨膜，小心切断的骨可以缓慢牵开（0.5-1 mm/d） , 新骨在这个间隙内形成。较慢的牵张速度可获得骨愈合，而较快的牵张速度超过组织的应变耐受力，则不会成骨。搬运或牵张的骨痂像骨折的骨痂，也会经历骨痂成熟的所有阶段，直到骨性愈合。该技术的应用有3个指征，有时候这些指征可能同时存在：• 肢体延长。• 节段性骨搬运治疗骨缺损。• 矫正性截骨。最适合这一用途的固定架是环形外固定架（可联合或不联合半环形外固定架）和单边外固定架。

关节复位及持续运动对一些复杂的不稳定的肘关节损伤，包括慢性或未复位的肘关节脱位切开复位及韧带修补之后，铰链式外固定架是重要的补充。带铰链的外固定架可在控制性活动情况下维持肘关节复位。维持复位是第一位的。不稳定比关节活动丧失更难处理。轴心需在透视下精确定位。铰链位置稍有偏差会明显影响其作用。

▲肘关节铰链外固定架的安置。

术后处理

针道护理针道反应取决于固定针的位置和稳定性，护理团队和患者的术后处理。组合式复位技术更有优势，因为它允许根据骨折的类型为固定针选择最佳的解剖位置的。医院要有清晰的针道护理流程，由有经验的护士教会患者自己进行针道护理。通过避免固定针置入时的热损伤和局部血肿形成，以及后续护理中使用酒精消毒剂来清洁固定针部位，使用封闭性加压敷料，可显著减少固定针的感染和松动。

针道感染针道护理首先要有正确的固定针置入。对常规Schanz螺钉，通常需要预钻，手动拧入固定针，以减少热坏死。固定针周围不适当的软组织张力必须在术中予以松解。针道部位的正确护理对降低针道并发症的发生很重要。可以通过取出松动针，在另一个位置重新拧入一枚固定针来解决针道感染及螺钉松动的问题。

动力化除了几个特殊情况（桥接固定、急诊应用、张力调整）外，外固定架允许一开始就部分负重。随着愈合的进展，可以逐步增加到完全负重。没必要为外固定架添加额外的动力化装置。部分或完全负重就是最好、最有效的动力化方法。

外固定架固定的时间

治疗手段的改变有 3 种基本的治疗选择：• 用外固定架作为最终治疗直到骨折愈合。• 早期更换为内固定。• 更换为非手术治疗，如石膏、矫形支具等。

如果预期要更换为内固定，必须尽早进行（2周内），因为这样做的并发症发生率比晚期更换者明显降低。在外固定架临时固定前后，或者临时固定之后计划任何手术都要遵循以下规则：• 如果新的内植物放置在原先外固定部位的周围，所有针道都必须干净。有时手术需要分两次进行，一期先清理原有针道，二期再实施最终的内固定术。• 任何超过10〜 14天的针道部位都被认为有细菌定殖，在进行最终内固定之前，应对这些区域进行无菌清洁和清创。• 如果对于这些针道部位的无菌条件有任何的怀疑，或者针道已经存在感染，则在置入新的内植物之前，针道清创之后至少需要有10天的“固定针休息期”。• 必须预防性使用抗生素，并且抗菌谱能够覆盖以往针道感染的细菌。• 更换内固定术后头6周密切随访。

如果出现针道有问题的证据，最好要鉴别细菌种类、应用抗生素、更换固定针并改变位置，继续使用外固定架治疗。针道护理应该让患者一起参与，以确保达到最佳的效果。如果晚期必须更换外固定架为内固定，则推荐要有至少10天的 “固定针休息期”，即取下外固定架后，先对针道进行清理和清创，再用夹板固定，直到针道问题解决后再延期行内固定手术。期间可以适当应用抗生素。

最终固定急诊行外固定架固定可以获得肢体的临时稳定，让软组织恢复。只要软组织条件稳定，就可以将外固定架更换为最终的内固定。理想状态是10天内更换为内固定。如果外固定仍稳定且没有并发症的迹象，更换固定就不是必需的。如果皮肤覆盖差，或者担忧软组织损伤严重，切开复位感染的风险很高，此时，可以保留外固定架作为骨折的最终治疗。必须仔细观察骨折愈合的进程，如果没有进展，应考虑其他治疗方法。