1883年，Carl Hueter首次报道髋关节直接前方入路（DAA）。DAA全髋关节置换术具有恢复更快、疼痛更轻的优势。但大多数研究报道，仰卧位直接前入路并发症相当高。仰卧位DAA和牵引床的使用可导致高达14.5%的并发症发生率，如股骨和转子骨折、股骨和髋臼穿孔、脱位、感染和伤口愈合问题。为了降低并发症，侧卧位DAA应用越来越多。但由于骨盆倾斜，侧卧位容易出现臼杯位置不当的问题。

手术的原则与目标：

通过缝匠肌和股直肌（股神经支配）与阔筋膜张肌和臀中肌（臀上神经支配）之间的肌肉/神经间隙暴露至髋关节前方。髋关节外侧结构特别是大转子（GT）和髋关节外展肌的完整性得到保留。改进直接前入路技术，目的是方便髋和股骨假体的安全植入。

优点：

• 不需要特殊的手术床，不需要带偏心距的髋臼磨锉或假体植入器械；
  
• 与其他入路相比，暴露髋关节前部创伤较小，有利于早期活动和更快的恢复；
• 如有必要（例如，假体周围骨折），可进行髋关节外侧或后路入路，而无需重新摆放体位；
• 可直视骨性标志，特别是髋臼前缘，有利于正确放置臼杯，避免臼杯前缘刺激髂腰肌腱；
• 术中便于评估前后方撞击、软组织张力和偏心距的重建。

缺点：

• 对后柱暴露局限，如果需要（如髋臼骨折），需要另走后路切口；
• 可能导致股外侧皮神经支配区域感觉异常；
• 不同于仰卧位DAA，术中不能直接比较双下肢长度。

适应症：

• 骨性关节炎、股骨颈骨折初次髋关节置换；
  
• 无骨缺损的臼杯翻修术。

禁忌症：

• 髋臼或股骨存在畸形或骨缺损，不能通过前侧入路重建者；
• 髋关节屈曲固定畸形。

译者注：此适应症和禁忌症为原作者意见，仅供参考。

患者风险告知：

常规手术风险，如深部伤口感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、脱位、异位骨化、双下肢不等长等。手术入路相关风险，如浅表伤口感染、慢性皮肤刺激或真菌感染，尤其是肥胖患者；股外侧皮神经损伤，伴有股骨外侧近端感觉异常/麻木；旋股外侧动脉升支出血。

麻醉和体位：

• 全身麻醉，有利于肌肉放松。
  
• 标准侧卧位，便于术中判断骨盆位置。
  

• 侧卧位架分别固定骶骨和耻骨联合。
• 对侧下肢放置于海绵腿架隧道内避免受压，保持骨盆和下肢体位，避免发生倾斜、扭转。
  

• 主刀站在患者前方，上方1助手，两外1~2助手站在患者后方。

手术技术：

自髂前上棘（ASIS）外、远2~3cm处，向髌骨外缘做直切口，长度因人而异。

切开皮下组织，显露阔筋膜张肌（TFL）表面的筋膜，筋膜切口位于肌腹正中，向外牵拉阔筋膜张肌进入深层。

用弯Hohmann骨撬放置在大转子（GT）上向外牵开阔筋膜张肌，显露与缝匠肌之间的间隙。

确定股直肌的外缘，并在其外缘切开深筋膜，识别并结扎旋股外侧动脉的升支。

沿股直肌肌腹向近端剥离显露其反折头，在股直肌反折头和髋臼之间放置钝性骨撬，充分显露视野；向内牵拉股直肌，可以看到内下方关节囊表面的髂囊肌。

从外向内锐性分离髂囊肌与关节囊，并向近端和远端延伸，直到清晰显露关节囊的内下方。一把钝Hohmann骨撬放在关节囊内下方，一把放在外上方，完整显露关节囊，在大转子上再放一把拉钩，充分切除关节囊表面的纤维脂肪组织。

自髂前下棘( AIIS )至大粗隆( GT )前结节方向沿股骨颈长轴“T”形切开，底边沿股骨转子间线切至股骨矩内侧，此处可触及小转子( LT )。继续分离关节囊，上切至股直肌反折头，下至大转子基底部，以便为股骨颈截骨和股骨头取出提供足够的空间。在股骨颈截骨前，将两枚钝Hohmann骨撬置于股骨颈上下缘以保护软组织。

按术前计划的股骨颈水平进行截骨。截骨平面通过尺子测量到小转子（LT）的距离或由钝Hohmann骨撬的宽度进行估计（包括囊的厚度）(a)。

股骨头用“勺形”骨撬插入股骨颈外后方，取头器取出股骨头(b)。

为了暴露髋臼，一把大弧度骨撬（右）放置在髋臼后缘，眼镜蛇双尖骨撬（左）放置在髋臼后壁下缘，一把窄的Hohmann骨撬放置在髂前下棘（AIIS）的前端边缘，牵开紧张的关节囊，并保护下面的髂腰肌腱。

通过切除盂唇、骨赘、圆韧带残端，确定真正的髋臼底和“泪滴”。

按照术前计划确定髋臼假体植入角度，倾斜45°，前倾约15°。观察髋臼前壁骨赘遮挡，避免假体对髂腰肌腱的刺激，但这可能会导致臼杯前倾增大。

弯骨撬放置在大转子（GT）上便于暴露股骨近端。下肢外旋，以便双齿骨撬能够放在股骨矩区域。将股骨向前提拉，另一把双齿骨撬放在大转子外上方。

下肢进一步外旋，在股骨颈截骨端内侧放置双齿骨撬，进一步松解大转子（GT）鞍区（外上方）的关节囊筋膜组织，以增加股骨的活动范围。双齿骨撬插入大转子GT臀小肌层面，继续松解，直到股骨近端被足够抬起，以允许股骨髓腔锉进入。在某些情况下，松解梨状肌窝的闭孔内肌腱对于更好地实现股骨近端抬高/向前活动是必要的。

作者建议在植入股骨假体试模后需要在各个角度屈伸旋转，评估软组织的张力、偏心距和关节稳定性，最后再植入假体。对手术区进行灌洗后关闭刀口，不常规使用引流管。该组病人信息：

术后管理：

• NSAID药物预防异位骨化；
• 术后次日完全负重行走，拄拐保护4周；
• 不限制活动范围，无坐或肢体位置的特殊限制；
• 低分子肝素钙预防深静脉血栓4周；
• 术后2周刀口拆线；
• 物理治疗；
• 术后6~8周回归正常工作 ；

错误、危险和并发症：

• 浅表或深部感染：手术清创和进行进一步抗生素治疗。
• 发生于术中或术后的骨折，股骨矩简单骨折可以用钢丝捆扎治疗，更复杂和更远端骨折需要通过额外的入路和/或假体翻修固定。
• 神经血管损伤，特别是股外侧皮神经，导致大腿中段外侧皮肤感觉减退。

本组结果：

• 髋关节平均Harris评分从术前的60.9提高到96.7；
• HHS评分，91.6%优，5%良，2.5%中；
• 根据Widmer方法测量，60.1%的病例臼杯前倾角在10~15°之间；
• 87.7%的病例臼杯外展角在35~50°之间；

• 99.2%的股骨假体位置良好；
• 11.8%的病例（414例）发生异位骨化，其中Brooker I型14例（11.8%），BrookerII-III型6例（5%），Broker IV型1例（0.8%）。所有的异位骨化病例均不需要翻修。

综上所述，侧卧位直接前入路全髋关节置换术需要在大、小转子周围细致地松解关节囊，术中并发症和假体安装是安全的，患者的早期临床结果和满意度较好。