操作方法

患者体位

• 沙滩椅位(半坐位)，肩后垫枕，患肢置于身旁。

▲ 示意图

切口体表投影

• 沿锁骨表面做纵形切口，切口平行于锁骨骨干长轴，略低于锁骨。

▲ 示意图

手术技巧

• 切开皮肤、皮下组织，在颈阔肌表面轻度游离皮下，保护锁骨上神经；沿皮肤切口切开颈阔肌，显露锁骨骨折部位并复位。

▲ 显露锁骨，复位钳复位锁骨

A：局部解剖；B：术中影像

• 复位骨折，行钢板螺钉固定：
  
• 钢板放置位置:3.5mm LC-DCP钢板或者解剖钢板置于锁骨上表面。（下图所示）
• 固定螺钉：骨折断端两侧至少有3枚螺钉，提供足够的抗旋转能力。锁骨骨折通常为斜行骨折，骨折块间拉力螺钉可以增强固定结构的稳定。
• 植骨：骨折块的血供如果被很好地保护，可不植骨；如果钢板对侧皮质的骨膜被广泛剥离或者存在间隙，就要考虑少量自体髂骨松质骨植骨。

▲ 中1/3锁骨骨折患者，行切开复位内固定术，重建钢板安置于锁骨上表面，术前（A）及术后（B）X线片

• 大量生理盐水冲洗，逐层闭合切口(闭合颈阔肌，防止皮肤瘢痕粘连)，留置负压引流管。
• 如果皮肤条件允许，可以皮下无创缝合。

术后处理

• 术后即可鼓励患者做手在身旁的钟摆或划小磨运动。
• 在骨折愈合后，才能行肩关节外展和上肢负重。
• 肩关节僵硬很少发生，经过肩功能锻炼以后能够很快恢复，建议肩关节锻炼在骨折愈合以后进行。

经验与教训

切口显露

• 锁骨上神经走行在颈阔肌表面，骨折显露过程中尽量给予保护，避免术区术后锁骨上神经感觉支配区麻木的发生。
• 使用小的自动牵开器或临时外固定架帮助维持力线和临时固定。
• 肌肉附着点和骨膜尽量避免剥离(特别游离骨折片表面的肌肉)，以保留骨折碎片的血供。

骨折复位与固定

• 要仔细、不要粗暴，临时外固定使用可帮助复位。注意：从上面观察锁骨呈现S形，使用DCP钢板固定时，需对钢板进行塑形，此过程尽量一次完成，避免反复折弯造成钢板疲劳。此时选择合适的解剖型钢板，可以减少塑形的难度。
• 如果钢板不能良好贴附，有可能造成有效固定的螺钉数少于3枚，从而削弱了固定的钢板的抗旋转作用，从而造成螺钉拔出。此时锁定钢板能够提供更好的抗拔出能力，具有一定的优势。

▲ 内固定不牢固造成固定及骨折移位

A：锁骨中段骨折；

B：内固定术后即刻X线片；

C：术后2个月复查X线片发现骨折移位；

D：发现固定不牢固后用三角巾固定，术后1年X线片发现骨折愈合；

E：术后2年锁骨CT扫描加重建显示骨折愈合并完全塑形；

F：手术取出内固定术后X线片。

• 固定钢板过短或两端螺钉分布受力不均，会导致内固定断裂失效。

▲ 钢板长度过短、骨膜剥离大、使用钢丝致使锁骨骨折骨不连，最终钢板断裂

A：锁骨中段骨折，有蝶形骨块；

B：锁骨内固定术后X线片；

C：术后8个月，钢板折断、骨不连，肩关节活动过程中诉骨折部位疼痛；

D：手术取出内固定见骨折断端；

E：手术过程中取出的断裂钢板以及钢丝、螺钉；

F：内固定取出见骨折断端异常活动；

G：取髂骨断端植骨、锁钉钢板固定术后；

H：骨折不愈合翻修术后X线片。

• 外侧骨块用锁定螺钉固定，防止螺钉拔出。
• 锁骨前钢板螺钉固定可以减轻钢板突出程度。但锁骨的力学特点决定了锁骨上平面为张力侧、根据张力带钢板的原理，钢板螺钉安置在锁骨上方更符合力学特点。