破伤风梭菌在环境中广泛存在，缺氧条件下大量繁殖。梭菌死亡后产生的痉挛毒素，可以与脊髓和脑干等部位的神经受体不可逆结合，是致病的主要因子，死亡率高达 10% ～ 30%。
哪些创口会感染破伤风？

虽然破伤风梭菌分布广泛，但事实上只有极少比例的创口会演变成破伤风。

感染破伤风需要同时具备的条件是：组织开放性损伤，创口较深；受到外界破伤风梭菌侵入；创口内有失活组织或局部组织缺血缺氧。

由此可见，浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表皮擦伤，经过及时清创处理后，就没必要再打破伤风针进行预防了。
破伤风首发症状并不典型

若患者出现典型的角弓反张、苦笑面容、板状腹、呼吸道梗阻等症状，诊断相对容易，但病情已至中到重度，患者预后往往不佳。

图：角弓反张的典型表现

实际上破伤风前驱症状为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等，患者往往表现为腰腿痛、坐骨神经痛、张口困难、肌张力增加等，容易误诊为颞下颌关节炎、神经炎、颈腰椎疾病等。

若患者压舌试验呈阳性（在舌中部以压舌板用力下压，患者即刻出现牙关紧闭并咬住压舌板），需高度怀疑为破伤风。
预防破伤风的两个原则-彻底清创，尽早预防

需要纠正的一个错误观念是，对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。

事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。

受伤 24 小时后有必要进行破伤风预防

尽早预防很多临床医生都知道，通常推荐在 24 小时内，且越早越好。不少人觉得超过 24 小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。

事实上，因个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为 3 ～ 21 天，通常为 7 天。根据其发病机制，虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆，但在尚未出现症状情况下，预防就是有效果的。

所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。

破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素抗原）和被动免疫（破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白）。

但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，推荐注射破伤风抗毒血清（1500 ～ 3000 IU）或破伤风免疫球蛋白（250 IU）。
破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对？

急诊中遇到这类患者，若无法获取人免疫球蛋白，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释 10 倍，分小剂量多次注射：起始剂量 0.2 ml，观察半小时，无反应，注射 0.4 ml。

继续观察，无反应，剂量加倍至 0.8 ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续 4 次，2 个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量。
破伤风的治疗基本是对症治疗

因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的，因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续 1 ～ 2 月左右，有很多的患者坚持不了这么久的时间，造成了破伤风病患者的高死亡率。

总结破伤风对症治疗的措施包括：阻止毒素的持续产生，中和血清中的游离毒素，控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。

阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创，笔者建议，对破伤风患者应用抗生素，因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理，很容易合并有多重细菌感染。

中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素，但是使用剂量需增加至 10 倍以上。

控制全身肌肉强直痉挛，包括气管插管控制呼吸，镇静剂，神经阻滞剂，硫酸镁缓解肌肉强直。

其他对症治疗措施包括：营养支持，因破伤风患者肌肉持续痉挛，所需的能量极高；低分子肝素预防静脉血栓。

相信看到本文的有一些朋友对于破伤风和狂犬病还有一些迷惑。破伤风有明显外伤史，抽搐发作间隙肌紧张不缓解，神志始终清楚，无高度兴奋及恐水症。

而狂犬病有明显动物咬伤史，对外界刺激敏感，恐水症状伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心率快、血压增高），无牙关紧闭症状，肌紧张有缓解期。