对于骨科医生，无论开展哪一种手术，对局部解剖、周围神经及血管的熟悉是开展手术的最基本前提，为定位的精准奠定基础。尤其是神经的解剖支配及走形分布，一直是我们临床中学习的难点和重点。

01

脊神经概述

1.脊神经组成

• 脊神经发自脊髓，共31对
• 每一脊神经由前根（anterior root）和后根（poterior root）在椎间孔处合成

--前根属运动性--后根属感觉性后根在椎间孔处有膨大的脊神经节（spinal ganglion） 

31对脊神经包括：

• 8对颈神经（C）
• 12对胸神经（T）
• 5对腰神经（L）
• 5对骶神经（S）
• 1对尾神经（Co）

2.脊神经的纤维成分每对脊神经都是混合性的，含有4种纤维成分：

• 躯体感觉纤维：分布于皮肤、骨骼肌和关节
• 内脏感觉纤维：分布于内脏、心血管和腺体
• 躯体运动纤维：支配骨骼肌的运动
• 内脏运动纤维：支配平滑肌、心肌的运动，控制腺体的分泌

3.脊神经的分支

脊神经出椎间孔后，其短干立即分为前支、后支、脊膜支和交通支

• 后支：较细，为混合性，节段性分布；分布于项、背、腰、臀部的皮肤和项、背及腰骶部深层的肌。
• 前支：粗大，为混合性，支配颈、胸、腹（脊神经后支支配范围以外的）以及四肢的肌并分布相应区域的皮肤。前支除T2-11外，其余各支分别组成丛，即颈丛、臂丛、腰丛 和骶丛。
• 脊膜支：细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱的韧带。
• 交通支：为连于脊神经前支与交感干之间的细支。其中T1-12和L1-3脊神经的前支发出白交通支连于交感干，而来自交感干连于每条脊神经的为灰交通支。
  
  
  
  

02

颈丛 Cervical plexus

组成：由第 1 ~ 4颈神经的前支构成。位置：位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起始处的前方。

分支：1）皮支：在胸锁乳突肌后缘中点浅出主要分支有：

• 枕小神经
• 耳大神经
• 颈横神经，又称颈皮神经
• 锁骨上神经
  
  

2）肌支：主要支配颈部深层肌、舌下肌群、肩胛提肌和膈。

1.膈神经phrenic nerve

组成：由第3 ~ 5颈神经前支组成，为混合性神经走行：沿前斜角肌的前面下行，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔。在胸腔中，它与心包膈血管伴行越过肺根的前方，在纵隔胸膜与心包间下行至膈。

支配：

• 运动纤维：支配膈
• 感觉纤维：传导膈的本体觉、分布于膈中央部的胸膜和腹膜、纵隔胸膜和心包、右膈神经还分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜

2.副膈神经多见于一侧，起自颈5~ 6的前支，在锁骨下静脉的后侧加入膈神经。

03

臂丛 brachial plexus

分支及支配：1）臂丛发出的短神经：

• 胸长神经：沿前锯肌的外侧面下降，支配此肌。损伤胸长神经可致前锯肌瘫痪，形成“翼状肩胛”；上臂外展至水平位时不能再向上举。
• 肩胛背神经：支配菱形肌和肩胛提肌。
• 肩胛上神经：支配冈上、下肌。

• 胸内侧神经和胸外侧神经：分别支配胸小肌和胸大肌
• 肩胛下神经：支配肩胛下肌和大圆肌
• 胸背神经：起自后束，伴血管沿肩胛骨外缘下降至背阔肌，支配此肌。

2）臂丛发出的长神经：

A.肌皮神经（C5-C7）起自：外侧束走行：穿喙肱肌，在肱二头肌和肱肌之间下行，至肱二头肌外侧沟支配：肌支支配喙肱、肱二头肌和肱肌。终支：为皮支，称前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。

B.正中神经（C6～T1）：起自：内侧束和外侧束走行：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟至肘窝穿旋前圆肌，行于指浅、深屈肌间经腕管至手掌。

C.正中神经支配：肌支：支配前臂掌面的肌（肱桡肌、尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半除外）鱼际肌（拇收肌除外）和第1、2 蚓状肌。皮支：分布于掌心、鱼际、桡侧3个半指掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。

皮支

手肌中间群 1）蚓状肌（4块）起自指深屈肌腱的桡侧，止于指背腱膜。作用：屈2～5指的掌指关节和伸指间关节2）骨间肌（7块）

• 骨间掌侧肌（3块）
  作用：使第2、4、5指向中指靠拢（内收）   
• 骨间背侧肌（4块）
  作用：以中指的中轴为准外展2、4、5指屈掌指关节和伸指骨间关节。

D.尺神经（C8～T1）：发自：内侧束走行：先与肱动脉同行于肱二头肌内侧沟内，后转至肘关节背面的尺神经沟，再向下转至前臂掌面，伴尺动脉行于前臂尺侧，经豌豆骨外侧至手掌。

尺神经支配：肌支：支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半、小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。皮支：掌支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半的皮肤，手背支分布于手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面的皮肤（中指和环指的分支只到第1指节背面，余部由正中神经分布）。

E.桡神经：发自：后束走行：伴肱深动脉入桡神经沟，穿外侧肌间隔至肱桡肌和肱肌之间，分为浅、深两支。浅支伴行于桡动脉的外侧，深支穿旋后肌至前臂背面，行于浅、深伸肌间。

桡神经支配：肌支：支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌，桡神经深支支配旋后肌及前臂其余伸肌。皮支：臂后皮神经分布至上臂后面皮肤，前臂后皮神经分布于前臂背面的皮肤，桡神经浅支分布于手背桡侧半和桡侧2个半指近节背面的皮肤。

F.腋神经：发自：后束走行：绕肱骨外科颈后方，至三角肌深面。       支配：肌支：支配三角肌和小圆肌皮支：分布于肩部、臂外侧上部的皮肤

04

胸神经前支 anterior branch of the thoracic nerve

胸神经前支共12对

• 第1~11胸神经前支称肋间神经
• 第12胸神经前支称肋下神经
  

胸神经的前支的节段性分布：

• 平齐胸骨角为T2
• 平齐乳头为T4
• 平齐剑突为T6
• 平齐肋弓下缘为T8
• 平齐脐为T10
• 髂前上棘连线平面为T12

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腰丛 lumbar plexus

组成：第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分位置：腰大肌深面

分支分布：1）髂腹下和髂腹股沟神经：分布于腹股沟区的肌肉和皮肤。

2）股神经femoral nerve：腰丛最大分支

走行：穿腹股沟韧带深方、股动脉外侧达股部。支配：

• 肌支：大腿前肌群
• 皮支：

--前皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。--隐神经，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。

3）闭孔神经：经闭孔进入大腿，皮支分布于大腿内侧面的皮肤，肌支支配大腿内收肌群和闭孔外肌。组成：第4腰神经前支的余部和第5腰神经前支合成的腰骶干、全部骶神经和尾神经的前支组成。位置：位于盆腔内壁，梨状肌的前面。

分支：臀上神经：伴臀上血管经梨状肌上孔出骨盆，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。

臀下神经：伴臀下血管至梨状肌下孔出骨盆，支配臀大肌。

股后皮：穿梨状肌下孔出骨盆，分布于股后侧和腘窝的皮肤。

阴部神经：伴阴部内血管经梨状肌下孔出骨盆，绕坐骨棘的后方，经坐骨小孔至坐骨肛门窝。

• 皮支，分布于肛门及会阴部的皮肤；
• 肌支支配肛门括约肌及会阴肌。

坐骨神经：最粗大的神经走行：经梨状肌下孔出骨盆至臀大肌深面，在股骨大转子与坐骨结节之间下行至股后面，在股二头肌深面下降至腘窝，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经

胫神经：伴胫后动脉下行，在内踝后方至足底分为足底内、外侧神经。

腓总神经：沿腘窝外侧壁至腓骨头后方，绕腓骨颈，分为腓浅神经和腓深神经。

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骶丛 sacral plexus

坐骨神经支配：1）肌支：

• 坐骨神经本干：支配股二头肌、半腱肌和半膜肌
• 胫神经：支配小腿后群肌
• 腓浅神经：支配腓骨长、短肌
• 腓深神经：支配小腿前群肌、足背肌

2）皮支：

• 腓浅神经：分布于小腿外侧、足背及第2~5趾背的皮肤
• 腓深神经：分布于小腿前和第1、2趾间隙的皮肤

臂丛各主要分支的损伤

1.正中神经损伤若于臂部主干损伤，可累及全部分支，引起前臂屈腕能力明显减弱，不能旋前，鱼际肌萎缩，不能对掌，手显平坦， 拇指、中指不能屈曲，称为“猿手”。感觉障碍以拇、食、中指的掌面最为显著。

2.尺神经损伤损伤尺神经，运动障碍表现为屈腕能力减弱，环指、小指的末节指骨不能屈，小鱼际肌萎缩，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢。拇指内收能力消失。由于拮抗肌占优势，呈现“爪形手”。感觉丧失的区域以小指最为显著。

A. 桡神经损伤B.尺神经损伤C.正中神经损伤D.正中神经与尺神经合并损伤

3.桡神经损伤肱骨中段骨折时桡神经易受损伤，导致不能伸肘、伸腕和伸指，抬前臂时呈“垂腕”姿态。感觉丧失区域以手背第1、2掌骨间隙处最为显著。

4.腋神经损伤肱骨外科颈骨折，腋神经完全被截断时，三角肌瘫痪，不能高举或外展上肢，肩部骨突耸出，失去正常的丰满轮廓，呈“方形肩”。三角肌区皮肤感觉减退或丧失。

骶丛的主要神经损伤

1.胫神经损伤腘窝创伤、膝关节后脱位、踝关节、跟骨骨折或脱位时可致胫神经受损。此时足不能跖屈和内翻，足底肌萎缩致足弓变高（空足），感觉障碍主要是足底。

2.腓总神经损伤

腓骨颈骨折易伤及腓总神经。运动障碍表现为足和趾不能背屈，足下垂并内翻（马蹄内翻足）。患者步行时，因足下垂而须用力提高下肢，呈“跨阈步态“感觉障碍主要为小腿外面和足背。

A.胫神经损伤B.腓总神经损伤