「肘关节损伤三联征」是指肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。

肘关节解剖特点

由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。

关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。 

肘关节可做屈伸，旋转运动。肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动。

肘关节的韧带

韧带坚强的绳索一样连接骨骼，给关节提供稳定性。肘关节有3个主要韧带：内侧是尺侧副韧带连接尺骨和肱骨，外侧是桡侧副韧带连接桡骨和肱骨，另外一个韧带是环状韧带尺桡骨。

尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。

此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。

肘后三角

肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。三角的尖指向远端。当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。

肘关节脱位或肱骨内外髁骨折时，三者等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。临床上常常用此来鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折。

周围功能肌群

具有屈肘功能的肌肉：肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌具有伸肘功能的肌肉：肱三头肌，肘肌具有旋转功能的肌肉：旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌

背景

此概念由Hotchkiss于1996年提出：

Josefsson（1989）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折, 23例

• 再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折3/4例切除了桡骨头骨折块
• 19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）

—— 推荐桡骨头假体置换

Broberg 和Morrey（1987）：

• 24例中22例随访10年
• 发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎

Regan 和Morrey（1989）：

• 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差
• 5例Ⅲ型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差

冠状突骨折分类： 

• Ⅰ型 — 冠状突尖骨折
• Ⅱ型 — ≤50%冠状突骨折
• Ⅲ型 — ＞50%冠状突骨折

Regan 和Morrey还提出：肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬。

Heim（1998）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）120例。

• 合并冠状突、桡骨头骨折25例：11例初次手术切除桡骨头，8例发生不可逆骨关节炎，另有8例出现肘关节外翻不稳
• 鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者。-----建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是当肘关节尺侧不稳定时

由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择。

Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的 “恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果。但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后。

诊断

• 肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。
• 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。
• 高能量外伤史。
• 查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。
• X片，CT（三维）了解骨折全貌。
• MRI对韧带和软骨损伤作出判断。
  

治疗原则

• 固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；
• 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；
• 在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；
• 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。

治疗

肘关节损伤三联征治疗流程图

保守治疗

肘关节的闭合复位，石膏外固定。

条件：1、肱尺、肱桡获得中心性复位。2、桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。3、肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。

但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位。且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度。

目前多主张积极的手术治疗。

手术治疗

a.体位

外侧入路手术，可将患者置于仰卧位，上臂位于胸前，臂下用布卷垫起，这样可以允许关节屈曲 90°，或者使用关节杆固定器稳定上臂。

内侧入路手术，可将患者置于侧卧位，并使用肘关节固定器。

b.深部显露

外侧手术入路：1）Kocher 间隙 ；2）指总伸肌劈裂入路。

内侧手术入路：1）若行最低程度的显露,可以沿着肌纤维将屈肌-旋前肌群劈开以显露内侧副韧带；2）Hotchkiss 的过顶入路则劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离,然后拉开肱肌和前关节囊；3）若行较大的显露,可将屈肌-旋前肌群完全从内上髁出剥离拉开。

c. 手术步骤

1）治疗冠状突骨折

外侧入路(适用于大多数病例)如果桡骨头骨折较为粉碎且需要进行置换,则需行桡骨颈截骨准备。一旦将桡骨头移除后,便可以直观地看到骨折情况。

如果桡骨头骨折可以进行修复，则可以：

• 放置于适当位置的拉钩;
• 清除桡骨头骨折碎片;
• 移除未能固定的桡骨头骨折碎片以便更好地显露冠状突;
• 将肘关节脱位。

内侧入路内侧入路允许采用缝线固定,顺行性或逆行性螺钉固定,或接骨板固定。

2）治疗桡骨头骨折

• 手术时将前臂置于中立位可以轻松辨认桡骨头或颈的安全区,并应用外侧接骨板固定。
• 在手术显露桡骨头和颈时,将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧。
• 当冠状突骨折固定好后再行桡骨头置换术,因为桡骨头置换后会限制冠状突的显露。
• 当行桡骨头置换术时,应在术野外重建已切除的桡骨头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时也有助于确定桡骨头假体型号。

• 如果使用接骨板固定桡骨头或颈骨折，必须将其放置在安全区；
• 分离显露桡骨粗隆时应小心保护骨间后神经；
• 当存在恐怖三联征损伤时,单纯桡骨头完全切除是禁忌的,因为桡骨头有以下功能：当内侧副韧带损伤时,它是重要的外翻稳定结构；当冠状突缺损时,它可阻止肘关节后脱位；它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定。

3）修复外侧副韧带复合体

• 缝线导引器可用于将缝线穿过位于外上髁处的骨孔。
• 开始缝合外侧副韧带复合体及伸肌总腱时,应从其在外上髁附着点的稍远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在外上髁的最低点。
• 对于那些合并骨质疏松的患者，使用一小接骨板或内纽扣置于外上髁的后面起着垫片的作用，将缝线穿过它固定可改善固定强度。
  

4）修复内侧副韧带

内侧副韧带修复可采用缝线锚钉或于内上髁处经骨钻孔缝线固定的方法

• 如果冠状突需要修复但无法从外侧固定,那么应当在修复内侧副韧带之前先将其固定；
• 尺神经邻近内侧副韧带,在修复内侧副韧带时应持续注意保护尺神经；
• 开始缝合内侧副韧带复合体及屈肌总腱时,应从其在内上髁附着点的远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在内上髁的最低点。

5）应用外固定架

如果所有组织结构适当修复后肘关节仍不稳定，那么应当使用静态或铰链式外固定架以保持肘关节复位。

总结：

1. 检查时确认下尺桡关节有无压痛，若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤。

2. 闭合复位后不能维持或石膏制动后再脱位均是关节不稳定的表现，应行手术治疗。

若闭合复位后关节稍不匹配且桡骨头骨折无需复位固定，则可在肘关节屈曲 90° 时前臂旋前行石膏固定，并嘱患者行肌肉收缩锻炼，伤后第  1、3、7 天复查，如关节获同心圆复位，则可行非手术治疗。

3.  对行手术治疗的患者，手术前、后均需检查肘关节稳定性。

如肘关节明显脱位，则手术应修复前方结构、桡骨头及外侧副韧带、伸肌腱；如肘关节半脱位或脱位不明显则需结合术中所见，当前关节囊撕裂轻、冠状突骨块很小，可只处理桡骨头骨折和外侧损伤。

4.  传统外侧切口通常选择 Kocher 入路，该入路难以很好暴露前关节囊及冠状突，尤其在桡骨头较完整时。

对损伤较轻者，伸肌腱起点未撕脱，可采用 Kocher 入路的改良入路，即指总伸肌劈开入路、桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙入路、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙入路。修复外侧尺骨副韧带，仍需通过 Kocher 入路。

5.  显露冠状突骨块有 3 种方式：①从桡侧腕屈肌和旋前圆肌的间隙进入；②从尺侧腕屈肌的尺骨头和肱骨头间隙进入，显露前内侧面和高耸结节，此入路需格外注意保护尺神经；③过顶入路，即自尺侧屈腕肌肱骨头前缘进入，将前方屈肌旋前肌群一起拉向前外侧，此入路应用最为广泛。

6.  单一外侧入路较内、外侧双切口治疗大多数肘关节损伤三联征可获得更好的功能结果，术后发生异位骨化、肘关节僵硬、神经血管损伤、内固定失效等并发症发生率也更低。

因此，单一外侧入路是目前治疗这类损伤的首选手术入路。

7.   即使内侧副韧带损伤严重，也不建议行内侧切口修复韧带，因为使用铰链式外固定架通常可以在肘关节保持稳定的前提下使内侧副韧带瘢痕愈合。

8.  使用铰链式外固定支架的患者，术后第 2 天即行全范围功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习。

石膏制动者术后 7-10 天拆除后开始锻炼，6 周内避免肘关节承受内翻应力，术后 1 个月内限制伸肘超过 30°。

9.  应用铰链式外固定支架者术后 6-8 周拆除，固定冠状突的克氏针术后 8-10 周拔除。

10.  恐怖三联征的并发症较为常见，其中残留关节不稳,骨折畸形愈合,骨折不愈合,关节僵直,异位骨化及感染是最为常见的。关节僵硬程度并不与损伤严重程度呈正相关。僵硬严重患者常需二期手术松解以改善肘关节功能。

随访

术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括： 1）肘关节正侧位摄片；2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score, MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。