下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)如未及时治疗,栓子脱入肺动脉产生肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。创伤骨科患者围手术期抗凝与血栓的预防是患者管理的重要一环,2022年新版《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识》已经出炉,我们结合2021年《柳叶刀》杂志最新综述《Venous thromboembolism》,总结如下要点,供读者参考:
01
VTE高危因素与骨科易患人群
VTE高危因素包括癌症进展期、抗磷脂抗体综合征、剖腹产手术、急性病入院等,与骨折患者相关的高危因素包括大创伤或骨折、长期制动(如卧床>3天)以及手术时间>30分钟。
骨折患者创伤后需长期制动,血液高凝状态,同时可能合并血管内皮损伤,极易发生VTE。创伤骨科患者 DVT 发生率为 6. 4%~12. 4%,且以髋周骨折(髋部和骨盆、髋臼骨折)和股骨干骨折发生率为最高,合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上,而上肢骨折DVT发生率很低。
02
血栓风险评估
Caprini评分是最常用的血栓评分标准,如存在5分因素,直接定义极高危:
- 低危风险:总分1分,DVT发生率<10%,以基础预防为主;
- 中危风险:总分2分,DVT发生率10-20%,药物预防(低分子肝素)+物理预防;
- 高危风险:总分3-4分,DVT发生率20-40%,药物预防(低分子肝素)+物理预防;
- 极高危风险:≥5分,DVT发生风险40-80%,死亡率1-5%,药物预防(低分子肝素)+物理预防。
对骨科创伤患者来说,血栓形成危险度评分量表(RAPT)更为适用。其将病史因素、损伤因素、医源性因素及年龄考虑在内。
03
血栓筛查与诊断
骨科患者血栓常规入院筛查方法包括D-二聚体、B超,必要时包括血管造影及肺动脉CTA等。
尽管D-二聚体是监测血栓的良好指标,但其特异性仅40-50%,因此不可单独依据D-二聚体诊断DVT。下肢骨折患者均应常规检查下肢血管B超,B超检查无创、方便,具有良好的可靠性,但其存在的致命问题是B超依赖与检查者的技术,漏诊率达50%,因此对于B超检查阴性者,不能排除DVT。静脉造影是检测VTE的金标准,但该检查为有创检查,非必要下并不常规采用。
04
VTE治疗流程图
柳叶刀杂志2021年新发布了对明确VTE患者的治疗流程图,其中明确,对存在以下情况患者,需进行入院治疗:
- 威胁肢体丧失的深静脉血栓形成;
- 肺栓塞和低血压(收缩压< 100mm 汞柱),持续心动过速(≥120次/分钟),或需要补充氧气(室内条件下,脉搏血氧饱和度< 92%);
- 低分子量肝素或直接口服抗凝剂的禁忌症(如出血或肾衰竭高风险);
- 合并其他需住院的指征。
对入院患者进行常规抗凝;存在威胁肢体的DVT患者,以及出现肺栓、低血压及心动过速者,需进行溶栓治疗;对存在抗凝禁忌者,需置入下腔静脉滤器。
05
常用抗凝药物与临床抗凝
需要明确的是,抗凝药物无法消除消栓,仅有抑制血栓蔓延、促进血管再通作用。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA)、直接凝血酶抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂等(可参照下图凝血机制理解)。无论出血风险高低,骨折患者均建议使用抗凝3个月以上。
普通肝素的用量个人差异较大,且需控制APTT在对照的1.5-2.5倍内,同时,普通肝素可导致肝素诱导的血小板减少症(HIT)。如出现HIT,则需要改用利伐沙班等药物替代治疗。低分子肝素不良反应较少,现临床常用。华法林是长期抗凝的主要药物,但使用华法林需要将INR控制在2. 0~2. 5之间,当INR≥3. 0时便会增加出血危险。直接凝血酶抑制剂,如阿加曲班,可用于损伤急性期、HIT 及存在 HIT 风险的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的 HIT 患者的预后,而不会增加出血风险。Ⅹa因子抑制剂:如利伐沙班,即通过对Ⅹa因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。
对骨折临床实际,髋周骨折建议采用低分子肝素+间歇充气加压装置(IPCD),建议术前12 h以上或术后12h以上开始给药,如存在较高的出血风险,可单独使用IPCD预防,在出血风险控制后,加用药物抗凝。
膝关节镜手术无需抗凝,对膝关节置换、膝关节周围截骨等,血栓风险高于出血风险的,可考虑DVT药物预防。
膝关节远端孤立的小腿损伤,常规使用 DVT 预防措施是有争议的。对没有高 DVT 风险的患者可不使用药物预防 DVT。对于下肢制动且 DVT 风险大于出血风险的患者,可使用 LMWH 或磺达肝癸钠进行预防。预防持续时间应在42d内。
足踝部骨折不建议常规药物抗凝治疗,如需关节融合、关节成形,手术、麻醉时间长患者,可予以药物抗凝。