跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，治疗困难，预后差。骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、关节面的对合情况等等。

解剖学标志

最重要的就是两个角度：

Böhler角 跟骨结节角

Böhler角 跟骨结节角正常为 25-40 度

Gissan‘s角 跟距关节前后关节面之间的夹角120~145° 国人约110°～140°

跟骨大体形态

跟骨骨折的力学机制：

跟骨增宽（剪切力）

跟骨高度丢失（垂直暴力）

手术治疗

常见手术方式：

1、跟骨骨折经皮内固定术

2、跟骨骨折外侧L形入路切开复位内固定术

3、跟骨骨折微创入路切开复位内固定术

4、跟骨切开复位内固定+距下关节融合术

治疗的目标：

1、跟骨的整体外形：长度、宽度、高度

2、恢复关节面的平整：台阶＜1mm

3、Bohler 角、 Gissan‘s角等参数

4、三个关节面之间的正常解剖关系

5、恢复后足的负重轴线

手术适应症：

1、关节面不平整，台阶≥1mm

2、跟骨长度缩短明显

3、跟骨宽度增加≥1cm

4、跟骨高度降低≥1.5cm

5、Bohler 角缩小≥15°

6、Gissan‘s角缩小≥90°或增大≥130°

7、跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm跟骨轴位片显示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°

经跗骨窦入路的解剖学基础：

跗骨窦入路手术步骤：

1.切口设计

2.显露过程

3.撬拔复位

4.临时固定

5.评估复位质量

6.插入钢板

7.经皮置钉

8.缝合包扎

切口设计：

切口：外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长约4-5cm

显露过程：

切开皮肤及皮下后，清除跗骨窦内侧脂肪组织和血肿，显露趾短伸肌起点，沿其下缘与腓骨肌腱交界处切开，牵开腓骨肌腱。

清除跗骨窦内的脂肪，切开关节囊即可显露关节面。通常塌陷的关节面会被G角周围的外侧壁骨折快遮挡，所以要牵开此处的骨折块才能显露塌陷的关节面

牵引撬拔

临时固定

评估复位质量

•  高度
•  宽度
•  后关节面的平整性
•  跟骰关节的对应关系

如何判断跟骨高度的恢复？

如何判断跟骨宽度的恢复？

术中如何判断后关节面的复位？

术中对于骨缺损的处理：

1、 多数情况下无需植骨

2、 骨缺损＞2cm³：主张填充性植骨

 3、植骨方式：避免大块结构性植骨，应用自体松质骨或颗粒骨填充植骨

 4、植入材料：自体松质骨、异体骨、人造骨

插入钢板：

插入钢板之前，必要时做外侧壁的骨膜下剥离

经皮固定：

术中可应用模板法定位经皮切口的位置，注意钝性分离并使用锁定套筒，减少对软组织及足外侧皮神经损伤的可能性。

缝合包扎：

术中注意事项：

1、单侧肢体用侧卧位，双侧肢体用俯卧位；

2、尽可能的不用电刀；

3、以距骨的下关节面为模板进行复位跟骨后关节面；

4、尽可能的固定载距突，载距突位于内踝尖向下再向前1cm；

5、缝合深层时，要用趾短伸肌覆盖钢板；

6、缝合浅层时，要将挫伤的皮缘予以剪去；

7、引流管可放可不放，但引流条一定要放，建议放在后侧的小切口内，一旦积血皮肤张力高，可能导致坏死

术后处理：

如果创口清洁干燥可予术后2周拆除缝线或关闭创口的定皮钉，使用支具保护，开始患肢足和踝关节的早期活动。

根据骨折程度、骨愈合的X线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、患者个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计而决定什么时间可以在保护下逐步下地行走。完全负重需待X线摄片证实骨折完全愈合后才开始，一般在术后10—12周。

患者下地行走开始要对其作详细的局部检查，包括足背屈、跖屈的活动范围、后足的稳定性和活动度、以及整个足的外形。

经跗骨窦入路较常规L形切口入路的优势：

① 能够充分地显露距下关节面，允许直视下复位及固定关节面骨折块，有效地恢复 Böhler 角和Gissane 角

② 切口行走于腓骨长、短肌腱的上缘，既可以避免损伤腓骨肌支持带，又能避开上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支 

③ 术前等待时间和住院时间均较L形切口入路短，缩短住院周期

④ 切口并发症少，减少创口皮瓣坏死率，有利于更早开展功能锻炼  

一

病例

患者男，24岁，右侧跟骨骨折Sanders ⅢAB型 术前

术中

术后

二

病例

患者男，38岁，左侧跟骨骨折Sanders ⅡA型 

术前

术后

小结

1、跗骨窦切口能解决大多数的跟骨骨折。

2、撬拨复位是治疗跟骨骨折的核心技术。

3、严重粉碎性关节面的复位技巧是先复位跟骨结节，再以距   下关节面为模板进行拼接关节面和植骨填充。

4、恢复后足的负重力线。

5、真正的难点是如何评估复位质量，需要术中反复透视X线。