骨科必备技能：关节穿刺技术大盘点，一次到位！-德医学院-助力医学教育发展！

骨科必备技能：关节穿刺技术大盘点，一次到位！

2022-06-13 16:04:292207浏览

关节穿刺可以抽取关节积液以明确诊断，抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压缓解症状，另外还可以向关节腔内注入某些药物进行治疗。

关节穿刺

诊断性穿刺术：关节积液时抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。治疗性穿刺术：化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；关节腔内药物注射治疗；及关节损伤或关节手术后发生多量积血时，抽出积血，减少粘连，防治感染用。

操作原则

一、必须在严格无菌操作下进行关节穿刺术，绝不能将关节囊外的化脓菌带人关节腔内。特别在疑为化脓性关节炎的穿刺时，一定要对关节周围的化脓性炎症或邻近关节的化脓性骨髓炎形成的脓肿相鉴别，以免人为地造成化脓性关节炎。二、关节穿刺时，必须注意穿刺针头只能进入关节腔内，绝不能刺进关节软骨或骨内，以免引起化脓性感染。

操作护理

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。⑥取积液做细菌培养和常规化检。⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。

目的

①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。

用药准备

①常规消毒治疗盘1套。②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、 5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

术后处理

不论关节造影、关节腔注射治疗或关节抽液后，均应给予适当的固定休息，以利恢复。

正常值

关节腔内有1-3ml，无色或淡黄色透明液体，通常不易被抽出。

穿刺检查的临床意义

量增多：见于非炎症性关节炎、炎症性关节炎、化脓性关节炎。

●颜色：草绿色：见于类风湿关节炎、细菌性感染、结核性关节炎、免疫功能缺陷等；红色：见于外伤、血友病、坏血病、肿瘤、血管瘤、色素性绒毛结节性滑膜炎、穿透关节的骨折，如为不均匀红色，见于关节穿刺时损伤血管；黄褐色：见于陈旧性关节内出血；乳白色：见于结核性关节炎、类风湿关节炎、急性痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等。　

● 透明度混浊：见于化脓性关节炎(如细菌性感染、结核性关节炎、免疫功能缺陷)、炎症性关节炎(如类风湿关节炎、银屑病关节炎、病毒性关节炎、风湿热、痛风等)。　

● 总蛋白：20.0-30.0g/L为轻度升高，见于炎症性关节炎、退行性关节炎；40.0-70.0g/L为显著升高，见于类风湿关节炎、痛风等。　

● 葡萄糖：<2.20mmol/L，提示炎症性关节炎。

● 白细胞计数：(200-2000)×106/L，见于非炎症性关节炎；(2000-75000)×106/L，见于炎症性关节炎；>10000×106/L，见于化脓性关节炎。

● 白细胞分类计数：中性粒细胞>50%，见于炎症性关节炎；中性粒细胞>75%，见于化脓性关节炎。

需要检查的人群

若夜间突然出现关节剧痛，全身乏力、发热、头痛或各种关节炎症状的人群。

关节液的化学检查除粘蛋白凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用透明质酸酶降低其粘度后，再测定化学成分。

● 粘蛋白凝块形成试验：正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断的价值。

● 蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常SF蛋白质含量由低到高依次为：健康人、外伤性、类风湿性、感染性关节炎。

● 葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。

● 尿酸：滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。

● 乳酸：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。类风湿性关节炎时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。

● 其它有报道正常滑膜液中尿素为7-12.5mmol/L，白蛋白定时为5.5-55g/L，透明质酸聚合物3-4g/L，一些炎症时SF中LD活性可增加。

膝关节穿刺术

膝关节腔——髌下入路体位：仰卧，膝关节竖立屈曲90°定位：髌骨、股骨、胫骨围成的三角区——膝眼

膝关节腔——髌旁入路穿刺：与髌腱成30°

膝关节腔——髌上囊入路体位：仰卧，膝关节伸直定位：髌骨与股骨之间的空隙

穿刺：水平刺入

髋关节穿刺术

适应症：髋关节退行性变、髋关节滑膜炎、股骨头无菌性坏死等。

髋关节穿刺注射部位理想进针区域：牵引下C臂机透视关节间隙“新月征”

高难度红色区域：无牵引、无C臂机容易进针安全区域：绿色框内

前路进针法：患者卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号针头垂直进针抵达骨面后稍退针，此时针头在关节腔内。

侧路进针法（大转子尖端进针法）：患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，后抽无血后，即可注射药物；在继续进针可进入关节腔。

后路进针法：患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。在大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3交界处为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号长穿刺针垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内。

注意事项：无菌、无阻力、无血、无不适

肩关节穿刺术

(一)前方进针法:上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。

回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。肩关节(盂肱关节)肩锁关节:在压痛最明显的部位用局麻药物局部注射皮丘后沿着骨间沟进针(图B)前侧入路:触知锁骨与其下方的喙突，针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔(图A)

(二)外侧进针法：肩峰下滑囊入路令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，

定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。

(三)后方进针法取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，

皮肤常规消毒。用5号针头直刺:针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。肩关节(盂肱关节)后侧入路:由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方(1~2cm)向喙突顶端方向刺入，进针2~3cm即进入关节腔。