锁骨骨折是临床上比较常见的一种骨折，近年来，随着交通伤等暴力损伤的增加，复杂的锁骨骨折越来越常见。
01解剖
锁骨位于胸廓顶部前方，是众多肌肉的起止点，是肩胛带与躯干唯一的骨性连接结构。借助于肌肉和韧带的附着，起到加强上肢带稳定的作用。锁骨外形从正面观察近似于直线形，而从上面观察呈S形。锁骨外1/3横截面呈扁平状，以适应肌肉的附着和牵拉，中1/3呈管状，内1/3呈菱形，以抵抗轴向的压力和拉力。
锁骨外1/3是斜方肌的止点，也是三角肌起点。胸锁乳突肌锁骨头起自锁骨内1/3的后上缘，胸大肌锁骨头起自锁骨前下缘。锁骨下肌起自胸骨柄和第1肋，止于锁骨中1/3下面。
造成锁骨骨折断端移位的因素，从解剖学角度来看，可归纳为如下几种：
①锁骨骨折的内侧端被胸锁乳突肌锁骨头向上牵拉，造成大多数近折端向上移位；
②锁骨骨折的外侧端的移位是在上臂的重量和斜方肌向上方牵引力的共同作用下发生的，大多数患者由于患肢疼痛，斜方肌无法用力对抗上臂重量，使锁骨远端向下移位；
③如果斜方肌牵拉力超过上臂重量，或者患者拍片时用悬吊带悬吊上臂，则骨折远端也可以发生向上移位；
④胸大肌、胸小肌、背阔肌，这些肌肉牵拉外侧端向内侧移位。
锁骨内侧端与胸骨的锁骨切迹形成胸锁关节，由前后胸锁韧带及锁骨间韧带来维持关节稳定。肩峰外侧端弧形向前与锁骨外侧端构成肩锁关节，由肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带加强，三者形成喙肩弓。其中喙锁韧带由内侧的锥状韧带和外侧的方形韧带构成，连接喙突外缘与肩峰末端前缘之间，有防止肩关节上脱位的作用。
02锁骨上神经
你治疗锁骨骨折的时候是否注意了锁骨上神经？
1.神经走行：起于第3、第4颈神经。自胸锁乳突肌后缘中点，向后下方走行，行于颈阔肌深面，达锁骨附近，穿出皮下，分为内、中、外三支，分布于颈下部、胸上部和肩部皮肤。
2.易卡压部位：胸锁乳突肌后缘中部穿出深筋膜处。
3.临床症状：主要表现为颈肩部疼痛、酸沉等不适感。①疼痛：急性发作，可为隐痛、胀痛或刺痛，疼痛可向头颈部或肩背部放射。②活动受限：颈部活动受限，伴有颈僵直以及其所支配的肌肉出现痉挛和麻痹。③感觉异常：神经分布区域内可出现感觉过敏或减退。
锁骨上神经的安全范围：
- 距胸锁关节距离2.7厘米或距肩锁关节1.9厘米处未见分支，而在锁骨中段则比较常见；
- 口诀：内3外2，胸锁关节3cm，肩锁关节2cm 都是安全的，而中段是有危险的；
- 所以我们需要注意，在远端2cm的内侧的位置近端3cm之间的范围，需要小心分离锁骨上神经哦！
03传统ORIF
传统的ORIF，横形切口往往切断了锁骨上神经，导致术后切口周围皮肤感觉障碍，患者满意度下降。d'Heurle A（2013）报道术后切口周围麻木率为54%（20/37 ）；加拿大创伤骨科协会（Canadian Orthopaedic Trauma Society）报道为29%。Wang K（2010，Injury）报道横切口术后乳房或乳头区域麻木率为24%（5/21 ）。
据上文报道，135例传统ORIF患者中，26例 (19.3%) 术后皮肤感觉异常, 22例(16.3%) 感觉麻木，4例 (2.8%) 感觉疼痛（如下图）。
04MIPO
有限切开、微创内固定可减少术后切口周围麻木的并发症。
MIPO切口
上文报道，有限切口的皮肤麻木区3cm2（下图左）；而传统横形切口的术后皮肤麻木区73cm2（下图右）。
05斜形切口
顺神经走形方向的斜形切口可避免切断锁骨上神经。
上文对138 例锁骨中段或中、外1/3骨折，67例行斜形切口，71 例行传统横行切口，进行对照研究（如下图）。
结果显示，斜形切口的切口小、出血少；锁骨上神经医源性损伤率低；患者满意度高。
06微创髓内钉
07横形切口＋锁骨上神经保护
本文作者对粉碎骨折，特别是中、外1/3段，在传统横切口进入皮下层时，游离、保留1-2支外侧支(如下图示）。Case 1
Case 2
由于病例数还较少，暂无统计结果。有兴趣的读者也可以对比研究一下，并欢迎留言分享你的经验。文献支持
08小结
保留锁骨上神经可能提高治疗效果及患者满意度，对年轻女性患者尤为重要（如下图示）。