(一)前牙

外部轮廓形态

根据需要去除龋坏组织和修复体使缺损边缘为健康牙体组织后，在前牙舌面初步制备开髓洞形轮廓。该步骤也可以在去除龋坏组织和修复体的过程中同时进行。对于完整的牙齿，从临床牙冠的舌侧或腭侧中央开始开髓。可以使用球钻或裂钻穿透牙釉质，并进入牙本质浅层（约1mm），预备一个与患牙理想开髓洞形相似的轮廓。

当洞形外部轮廓制备完成后，车针方向即转为垂直于舌侧表面。

穿通髓室顶

外部轮廓完成后，改变车针方向，车针的角度从垂直于舌/腭侧表面旋转为平行于牙根长轴。

继续钻模牙体组织，随后会有落空感，表明已经进入髓腔。

揭髓室顶

穿通髓室顶后，用球钻勾住穿髓孔边缘，用向外提拉的手法，揭干净剩余髓室顶。

去除舌侧牙本质领，敞开根管口

在开髓的过程中，对于活髓牙来说，髓腔内可能会有血液渗出，干扰视线，此时我们可以用挖匙或者球钻在根管口水平将部分冠髓切除，减少渗血，更清晰的暴露髓腔。判断髓室顶是否揭干净我们可以用探诊深入髓腔内钩探，若无卡探诊，则表明已完全揭开。

去除舌侧牙本质领，敞开根管口

确定根管口位置后，我们需要去去除牙本质领，什么是牙本质领，在前牙，一般是从舌隆突向内侧突延伸至根管口根方2mm的牙本质突起，去除这个部分能够使根管锉直线进入根管内，与根管壁更好的接触，清理成形。在现在的根管治疗中，我们通常使用旋转镍钛器械中的开口锉，将此牙本质领去除，建立良好的根管的直线通路。

确定直线入路

去除牙本质领后，即建立直线入路，此时，我们在将小号的根管锉深入时，在根管第一个弯曲之前，挫不会改变方向，可直线深入，即表明直线入路的建立。若未建立直线入路，则挫在根管内的各种弯曲，会导致一系列根管治疗并发症的发生，包括器械的折断，根尖区的移位，台阶的形成等等。

器械折断

台阶的形成去除牙本质领后，锉与舌侧根管壁贴合更紧密，无空隙，建立直线通路，有利于根管的清理和成形。

平滑和精修洞型边缘

粗糙或不规则的洞型边缘可能导致微渗漏的发生，对于前牙来讲，复合树脂进行充填修复后，边缘的密合性良好，可以降低冠方渗漏的可能性。

（二）后牙

外部轮廓形态

将需要根管治疗的患牙上龋坏组织和修复体完全去除，通常便于形成合格的开髓洞形。但是，如果牙齿完好无损，则必须确定开髓的起始位置。后牙髓腔通常位于釉牙骨质界水平中心。因此，在上颌前磨牙中，确定开髓洞形轮廓的入点位于牙尖之间的中央沟。

下颌前磨牙牙冠相对于牙根向舌侧倾斜

因此必须调整进入点位置以补偿此倾斜。在下颌第一前磨牙中，起始位置在两牙尖连线上，颊尖舌斜面的中点处。下颌第二前磨牙需要调整的较少，因为它们的舌倾程度较小。该牙的人点位于颊尖与两舌尖间舌沟的连线上，颊尖舌斜面的1/3处。

为了确定磨牙开髓洞形的起始位置，必须确定其牙冠外形近远中向和冠根向的界限。

上颌和下颌磨牙髓室的近中边界是连接近中牙尖顶的连线，髓室一般很少位于这条假想线的近中。斜嵴是上颌磨牙远中边界的参考。对于下颌磨牙，远中边界可参考颊沟和舌沟的连线。对于磨牙，正确的开髓起点位于近中和远中边界间中央沟的中点处。使用球钻穿透釉质进入牙本质中（大约1mm），也可以使用锥形裂钻代替球钻。车针垂直于咬合面，初始轮廓是预计最终尺寸的1/2~3/4。

前磨牙的开髓洞形为椭圆形，颊舌径大。磨牙的初始开髓洞形也是椭圆形，上颌磨牙的颊舌径大，下颌磨牙的近远中径大。对于磨牙，最终形状大致为三角形（3个根管）或菱形（4个根管）。然而，根管口决定了这些图形边角的位置。因此，在找到所有根管口之前，开髓洞形的初始轮廓应大致保持椭圆形。

穿通髓室顶

一旦穿通进入髓室，车针的角度从垂直于咬合面调整为适于进一步穿通髓室顶的角度。在前磨牙上，不管是近远中向还是颊舌向，角度应平行于牙根长轴。如果不仔细分析穿通角度，可能会导致磨除过多正常组织甚至穿孔，因为前磨牙牙根相对于咬合面通常有一定的倾斜角度。在磨牙中，穿通角度应朝向最大的根管，因为通常在该根管口方髓室空间最大。因此，在上颌磨牙中，穿通角朝向腭根根管口，而在下颌磨牙上，这个角度朝向远中根根管口。

与前牙一样，在术前X线片上测量髓室顶的距离，穿通的距离仅限于此范围内。如果到这个深度时没有感觉到落空感，在进一步深入髓腔之前必须仔细评估穿通角度。在多根后牙中，在开髓过程时如果不注意3D方向的细节，可能会很快发生侧穿或底穿。与前牙一样，在开髓过程中应随时使用根管探针进行探查，通常可以帮助定位髓室的位置。

揭髓室顶

A和B：揭髓角   C和D：去除牙本质领

定位根管口

探诊探查根管口，对于后牙来讲，根管口应位于开髓洞形的各角落，且根管口都应位于髓室底，而不应该在轴壁上形成类似于鼠洞样结构。

A:根管口延伸到轴壁，表明未揭全髓室顶B:根管口位于髓室底

去除颈部牙本质领，建立直线通路

后牙的牙本质领主要是位于根管口冠方的牙本质突起，去除此突起，才能够建立直线通路。除了牙本质突起，后牙的根管向冠方有一个自然聚拢，使用车针将根管口冠方狭窄处打开，更利于操作。使用镍钛根管开口锉可将牙本质领去除，并敞开根管口，去除根管口冠方狭窄，建立直线通路。

建立直线通路，使根管锉能够在根管口直线进入根管至第一个根下部的弯曲，从而减少了根管锉的弯曲，减少术中并发症的发生，也能更好的使其与根管壁贴合，有利于清理和成形。