肩关节是一个很复杂的关节，它包括盂肱关节（肱骨头和肩胛盂的连接）、肩胛胸廓关节(肩胛骨内缘和胸椎及胸腔的连接)、肩锁关节(锁骨和肩胛骨肩峰的连接)和胸锁关节(锁骨和胸骨的连接)。肩袖由四组肌肉组成，它们连接肩胛骨和肱骨头，从而形成一个袖状结构，包围在肱骨头和关节盂外面。这些肌肉有助于肱骨头在肩胛盂内的活动，同时使得肱骨头紧贴肩胛盂，以保证在肩膀活动的过程中形成一个稳定的旋转支点。

肩袖的肌肉可以让我们进行多种形式的运动，包括前屈（前举手臂并超过头顶）、内旋(将手从你身体一侧向内旋转，从而让你的手臂可以碰到后背)、外旋（将手从你身体一侧向外旋转从而让你的手臂可以碰到头后）。

肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱长头、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。

定义：肩峰下撞击综合征（SAIS）是1972年由Neer首先提出来的，是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱的炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等。

损伤
肩峰下撞击是肩峰和肩袖的机械性受压和碰撞。这种状况可能会伴随肩袖撕裂的出现，也可能不伴随。当进行反复的肩部上举活动，比如游泳、网球时，或者工作需要此反复动作时，肩峰和肩袖之间的本来有助于滑动的结构—肩峰下滑囊可能受到刺激。如果因为外伤刺激导致滑囊肿胀，它就会被挤压在肩袖和肩峰之间。有时肩峰会增生形成骨刺，从而加重对肩袖的撞击和压迫。

1、原发性撞击：Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及肱二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。

2、继发性撞击：Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压制力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。

3、肩关节不稳：一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。

损伤分类

根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：

Ⅰ期（肩袖水肿出血期）：肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一，还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。

Ⅱ期（慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期）：肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存，增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。

Ⅲ期（肌腱断裂期）：主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。

依据核磁及关节镜下表现进行分期：

Ⅰ期MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；

Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；

Ⅲ期肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。

临床表现

1、病史

大多数患者起病隐匿，许多患者有过肩部过度活动的病史，比如铅球运动员。部分患者有肩部外伤史。 

2、症状   

肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。

另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。

3、体征    

（1）痛弧征：敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45至90度时出现，在超过120度后减轻或消失。

（2）牵拉外展试验：当病人外展肩关节出现疼痛时，牵拉上肢后再外展，疼痛消失，即为阳性。X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。    

（3）Neer撞击征(impingementsign)和撞击试验(impingement test)：患者取坐位，检查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，这时，肱骨大结节进入肩峰下间隙，若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验，即肩峰下间隙注射10ml 1%利多卡因，此时再前屈肩关节，若疼痛消失或减轻，说明疼痛源于肩峰下间隙。

（4）Hawkins撞击征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再内旋，这时，肱骨大结节进入喙肩韧带下方，若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。

（5）Yocum test：是Hawkins征的补充，患者手臂置于对侧肩关节，肘关节被检查者抬起，出现疼痛为阳性。

（6）Coracoid impingement test：检查喙突的撞击， 检查与Hawkins征相同，但疼痛发生在喙突处。

4、辅助检查

（1）X片：常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。

Bigliani将肩峰形状分为三型：Ⅰ型为平直形肩峰，Ⅱ型为弧型肩峰，Ⅲ型为钩状肩峰。

Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型：Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。

（2）B超：主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。

（3）MR：主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。

诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。

首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。

Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。

1、肩峰前外缘压痛；

2、上肢外展时痛弧征阳性；

3、与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；

4、Neer撞击试验阳性；

5、肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。

肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。

1、保守治疗

保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。 

保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。

药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。

对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。

2、手术治疗        

如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。

切开手术操作相对简单，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维，暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成为Ⅰ型肩峰。

关节镜下肩峰下间隙减压术：①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；②射频切断或部分切断喙肩韧带；③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘；④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。

术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢，1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常2~3个月活动范围达到正常，3~4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果，完全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。