●关于支抗●

(一)牙齿的支抗值

牙齿的支抗值指牙齿能够抵抗矫治力反作用力的能力，其可用牙周膜面积代表。一颗牙齿的牙周膜面积越大，移动该牙齿所需要的力量就越大，牙齿的支抗作用就越强。在恒牙列中，第一磨牙的牙周膜面积最大，其次为第二磨牙，尖牙和前磨牙居中，切牙最小。以此推论，移动后牙所需的矫治力要大于前牙。

(二)影响牙齿支抗值的因素

牙齿的牙周膜面积与牙齿的支抗值有关。但严格地说，是牙周膜的受力面积决定牙齿的支抗值大小。因此，牙齿的移动方式、牙根的形态、牙槽骨的高度、牙根周围组织的结构以及是否有外力增强支抗，均可影响牙齿的支抗值。

1. 牙齿的移动方式

整体移动牙齿的支抗值大于倾斜移动者。牙齿整体移动时牙周膜的受力面积大于倾斜移动。因此，如果移动牙齿所需的单位面积牙周膜压力相同，则整体移动牙齿所需的力大于倾斜移动牙齿所需的力。

2. 牙根的形态

牙根的形态影响牙周膜在牙根颊舌侧和近远中侧的分布，对牙齿的支抗值也有影响。如下切牙牙根颊舌侧的宽度大于近远中侧的宽度，所以近远中向移动下切牙需要的力量要大于颊舌向移动者。

3. 牙槽骨的高度

牙槽骨的高度可影响牙周膜的面积。当牙周组织病变造成牙槽骨吸收时，牙齿的支抗值会相应减小。这点在对牙周病患者进行正畸治疗时应予注意。

4. 牙根周围组织的结构

牙根在牙槽骨中移动，牙槽骨又分为骨松质和骨皮质。牙齿的移动是牙根在骨松质中的移动。当牙根与骨皮质接触时，因后者很难被吸收，所以这时牙齿的移动会明显减慢。这样虽然可以增强牙齿的支抗，但却可能造成支抗牙牙根吸收。

5. 有无外力增强支抗

应用领间牵引、口唇肌肉力量或口外力，抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力，也可以达到增强支抗的目的。

(三 )支抗的类型

1. 根据支抗结构的位置，可将支抗分为领内支抗、领间支抗、软组织支抗和口外支抗。

①领内支抗：在同一个牙弓内，利用部分牙齿作为支抗，移动该牙弓内的牙齿;

②领间支抗：以上领或下领牙弓作为支抗，移动对领的牙齿;

③软组织支抗：以口唇肌肉作为支抗;

④口外支抗：以颅、领、面部的骨骼作为支抗。

2. 根据关闭间隙时前后牙的移动比例，将支抗分为强、中、弱3种。

①强支抗：拔牙间隙大部分被前牙后移所占据，后牙只有少量前移。前牙、后牙利用间隙的比例分别为70%,30%，甚至可以达到80%,20% 。

②中度支抗：前牙后移占据拔牙间隙的1/2稍多，后牙前移占据拔牙间隙的1/2稍少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为60%,40%。

③弱支抗：拔牙间隙的大部分被后牙前移所占据，前牙后移的量较少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为40%,60%。

(四 )支抗的选择

选择支抗时应考虑牙齿的拥挤程度、牙弓突度、磨牙关系、切牙轴倾度以及垂直不调和中线不调等因素。

对于前牙拥挤度大和(或)牙弓前突的拔牙矫治患者，在排齐或内收前牙时应注意保护后牙支抗。因此，此类患者的后牙需要强支抗。对于磨牙远中关系的拔牙矫治患者，为了调整磨牙关系，需要前移下领第一磨牙，而使上领第一磨牙尽可能不前移。因此，患者上领后牙需要强支抗，而下领后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后牙容易前移，矫治这类拔牙患者时要注意保护后牙支抗。对正处于青春期前后的恒牙列早期错胎畸形患者，还不应忽视生长发育对矫治的影响。

●支抗的控制●

(一 )概述 

支抗控制是通过各种措施，调整移动牙和支抗牙的位移量。其目的在于使希望移动的牙齿发生最大限度的移动，使不希望移动的牙齿发生最小的移动。从而在治疗结束时，使上下牙弓能达到良好的咬合关系以及牙领面关系协调统一。

支抗控制应从长、宽、高3个方面考虑。

通过矢状方向上的支抗控制，矫正牙弓前后向位置关系的不调。通过垂直方向上的支抗控制，影响牙和牙槽骨垂直发育，改变脍平面和下领平面角的倾斜度，从而改变面下1/3高度和唇齿关系。虽然常规的正畸手段对垂直向的控制有限，但是支抗控制仍影响最终暗关系的稳定性和面部垂直高度的协调。横向支抗控制是防止上下牙弓宽度的不利改变、矫正宽度不调或中线位置不正而采取的措施。

(二 )支抗控制与矫治设计

在矫治设计时应根据患者错胎畸形的类型及其自身条件，作出有利于支抗控制的设计。例如，对远中磨牙关系明显又没有很大生长潜力的患者，如果希望通过牙齿的不同方向移动来矫治，可拔除上领第一前磨牙和下领第二前磨牙。假如设计拔除上下领第一前磨牙，上领磨牙就需要强支抗，而且还要用大量的I类牵引来使下领磨牙前移。显然，这样的设计不易于后牙支抗的控制，稍不注意就会导致矫治的失败。对牙列严重拥挤的患者，应在靠近拥挤的部位拔牙。假如对前牙严重拥挤的病例，设计拔除第二前磨牙，矫治时就需要很好地保护后牙的支抗。但如果对此类病例选择拔除第一前磨牙，后牙支抗的要求就要小得多。对上领前突明显的患者，应尽可能选择拔除上领第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙，就需要强支抗控制上领第一磨牙。对中线严重偏斜的患者，应采用两侧不对称拔牙等措施。

(三)保护和增强支抗的原则与方法

1. 领内支抗的增强

(1) 增加支抗牙数目

增加支抗牙的数量，使支抗牙的总牙周膜面积增加，达到增强支抗的目的。将第二恒磨牙纳人矫治程序，不仅能起到增强支抗的作用，还利于牙弓的整平。将几颗牙齿连续结扎为一个整体也能起到增强支抗的作用。

(2) 分次移动牙齿

分次移动牙齿可减轻对支抗的消耗。在内收前牙时，先远中移动尖牙。待尖牙和前磨牙靠拢后，再移动4颗切牙向远中。当需要后牙前移时，也可以分次移动前磨牙、第一磨牙和第二磨牙。

(3) 控制牙齿的移动类型

尽可能控制支抗牙做整体移动。在关闭拔牙间隙时，磨牙有向近中倾斜移动的趋势，矫治中常用后倾弯来限制磨牙的倾斜移动。摇椅形唇弓不仅能打开咬合，也可起到限制磨牙倾斜移动的作用。有选择地使用转矩也是增强支抗的方法。在前牙上加人根舌向一冠唇向转矩后，使前牙整体移动，可以增强前牙支抗。

(4) 使用适当的矫治力

前牙的牙周膜面积小，移动前牙的力应小于移动后牙的力。当矫治力适合时，前牙发生移动，后牙基本保持不动。这样既可最有效地移动前牙，又可保持后牙的支抗。若此时一昧地增大矫治力，不但不能增加前牙的后移量，反而会使后牙负担过大，引起后牙前移量增多。

牙齿移动的适当力与牙齿的移动类型有关：

• 倾斜移动需0.49 0N 一0.735N ( l千克力=9.8 N )的力
• 整体移动需0.98 0N 一1.47 0N 的力
• 控根移动需0.73 5N 一1.23 0N 的力
• 旋转移动需0.49 0 N一0.73 5N 的力
• 伸长移动需0.490N - 0.735N 的力
• 压人移动需0.14 7 N一0.24 5 N的力

(5)减少矫治器系统的摩擦阻力

牙齿移动时托槽与弓丝表面之间产生摩擦力。矫治中应尽可能减少矫治器系统产生的摩擦阻力。当牙齿明显倾斜造成托槽与弓丝成角较大时，摩擦阻力也会增加。若此时一昧地通过增加牵引力来继续移动牙齿，则使支抗牙也发生移动，造成支抗丢失。正畸临床中经常在远中移动尖牙时，由于矫治力较大，使尖牙冠出现远中倾斜，使矫治器系统摩擦力增大。此时应先直立牙齿，再拉动该牙水平移动。另外，矫治中牙弓的排齐整平(牙齿三维方向上的排齐整平)也可减少各种因素造成的摩擦阻力。使用无摩擦的关闭曲技术来关闭牙列间隙，也是消除摩擦阻力的一种方法。

(6)愕杆和舌弓

愕杆有Nance弓和横愕杆。Nance弓限制了两侧磨牙的近中移动，可保持牙弓长度，同时使上领愕部戮膜组织也成为支抗的一部分，有利于磨牙支抗的保持。舌弓和Nance弓有类似特点。他们多用于牙列严重拥挤患者的排齐和整平阶段，以保持牙弓长度，解除牙列拥挤。横19-杆能防止上领磨牙发生近中倾斜和扭转运动，保持磨牙间宽度，还能在一定程度上防止上领后牙的垂直向伸长。

(7)骨内种植体支抗

骨内种植体支抗是近年来正畸领域的热点。种植体植于领骨中，若施力得当，保持种植体的稳定，可以最大程度地增强支抗。骨内种植体对于控制牙齿垂直向支抗有独到的优势。在矫治过程中很容易发生后牙的伸长移动，应用种植体作为支抗，可以很好地控制牙齿垂直向的伸长。同时利用种植体治疗可以进行牙齿绝对的压低移动，而不会出现邻牙的升高。目前临床中多应用种植体支抗辅助矫治比较严重的牙领畸形。

领间支抗的调整

领间支抗的调整由领间牵引来实现。在矫治安氏I类错胎畸形的第二阶段，常配合使用I类领间牵引。其作用是保护和加强上领后牙支抗，有利于内收上领前牙，减少前牙覆盖;同时消耗下领后牙支抗，有利于下领后牙前移，矫正磨牙远中关系。安氏1类错胎畸形多使用in类牵引，其作用特点与I类领间牵引相反。另外，对中线偏斜的患者进行矫治，经常应用不对称的领间牵引和前牙的斜向牵引。

领间牵引不仅能产生牙齿、牙弓矢状向移动的效果，也可出现上下牙弓垂直向的改变。

n类领间牵引有使下领磨牙和上领切牙伸长的作用，使胎平面顺时针旋转。Ju类领间牵引则引起上领磨牙和下领切牙伸长，使拾平面逆时针旋转。为尽可能避免发生以上不利影响，长距离的力量较大的领间牵引应使用在较粗的稳定钢丝(0.45 m m以上圆丝，最好是方丝)上。

口外力增强支抗

如果患者积极配合，使用得当，口外支抗也是一种有效的增强支抗的措施。口外力的疗效与患者的合作密切相关。口外力包括口外唇弓和J形钩。口外唇弓作用于上牙弓，可以增强后牙支抗，推磨牙向远中。对处在生长发育期的患者，还能起到抑制上领生长的作用。对于垂直向需要严格控制的患者也应尽早使用口外唇弓。J形钩直接作用于前牙区，对内收前牙有很好的效果。高位牵引的J形钩还可压低前牙，降低上领前部牙槽骨高度，有利于矫治露眼微笑的患者。

口唇肌肉力量增强支抗

唇挡是增强下领磨牙支抗的一种方法，如果患者配合良好，能起到直立或远中移动下领磨牙的作用。

●支抗失控的表现和危害●

支抗失控是指支抗牙发生了不希望出现的移动。尽管治疗前已有正确的支抗选择，治疗中进行了适当的支抗控制，但支抗失控仍可能发生。

原因：与患者的合作程度、生长发育倾向，正畸医师的矫治经验和技术有关。

表现：支抗失控可以出现在后牙或前牙，一旦支抗牙失控就可能在三维方向上产生牙齿的不良移动。临床中经常遇到的是磨牙支抗失控，其中上领磨牙最常见。

①磨牙牙冠的近中倾斜移位，表现为磨牙远中尖高出殆平面。这在高角患者中较易出现。

②磨牙近中颊尖的舌向扭转。其与磨牙牙冠的近中倾斜移位都是较早出现的支抗失控表现，原因往往是矫治力过大。

③上领磨牙颊倾、下领磨牙舌倾。这是磨牙支抗进一步丧失的表现，由于牵引力过大造成。

④磨牙伸长。磨牙伸长通常在过度使用领间牵引时出现，是牵引垂直向分力的副作用。

⑤不可逆的支抗失控。表现为拔牙间隙关闭后，前牙仍存在拥挤或覆盖仍较大。这意味着一部分拔牙间隙被磨牙前移所占据，而没能充分地利用在排齐牙齿或减小覆盖上。

正畸治疗中应随时注意支抗牙的位置变化，尽可能预防和减少支抗失控的发生，及时发现支抗失控的征兆，采取各种措施予以挽救，防患于未然。