适应症与禁忌症

（一）适应症

1、深龋治疗时意外露髓

2、外伤冠折露髓24小时内

3、可逆性的牙髓炎

（二）禁忌症

牙髓感染不仅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性弥漫性炎症，甚至侵犯牙根周围组织。市面上有很多牙髓切断药物可用于保持乳牙根髓活力。然而从本质上讲，药物放置前牙髓切断术式是相同的。

操作要点

1.选择接受牙髓治疗的患牙。无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管，且根尖片无异常。

2.选择合适的麻醉技术，最好用橡皮樟隔离患牙以免唾液中的细菌污染髓腔。

3.去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，制备必要的洞型。

4.在大量水雾下用球钻暴露髓腔，揭髓顶，观察牙髓状态（形态、出血量、颜色）。

5.用低速手机上的球钻去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超过5min，再次评价牙髓状态。

6.如果能够止血，选定的材料放置于牙髓断面，充填窝洞恢复牙体形态并行预成冠修复。一般来说，牙髓颜色鲜红色，穿髓孔小于1mm，湿的生理盐水棉球压迫5min内能止血的，都可以尝试进行牙髓切断治疗。

药物治疗

理想的牙髓切断药物应该具有抗菌性、操作简单、对剩余牙髓组织及周围组织无害、不会干扰乳牙牙根的生理性吸收，并且价格相对便宜。最早用于保存受累乳牙牙髓的药物试图使剩余牙髓干尸化。随着时间的推移和持续研究，新的药物经过体内、外实验，结果与干髓术不同。

（一）牙髓失活

采用这类药物的目的是使剩余的牙髓组织干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及电外科。

甲醛甲酚牙髓切断术

1.一旦去除髓室中的牙髓组织，控制了出血，就将小棉球浸入1:5稀释的Buckley醛甲酚原液，挤出多余的液体，保证小棉球潮湿即可。

2.将潮湿的棉球置于髓室5min

3.取出小棉球，根管口看起来类似“黑眼睛”，无出血。随后髓室内填入稠的氧化锌丁香油糊剂(ZOE)或临时性修复材料，然后根据剩余牙体组织的结构选择合适材料恢复牙齿形态。

（二）牙髓保存

硫酸亚铁在与血液接触后，可形成铁离子蛋白复合体膜，这种复合体膜能够机械性封闭被切割的血管，达到止血的目的。通过栓塞封闭毛细血管，金属蛋白复合体同样提供了一层血凝块屏障，并以此降低炎症和内吸收反应。

硫酸亚铁牙髓切断术

1.开髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。2.将15.5％的硫酸亚铁溶液置于牙髓断面直至完全止血 。注意硫酸亚铁处理过的牙髓断面呈现特殊的暗黑色。

3.将黏稠的氧化锌丁香油糊剂或IRM放入髓室，最后修复牙齿。

（三）再生

从定义上讲，再生就是复原或重新开始，即重生。因此，这一部分的牙髓切断用药应该可以保存剩余根髓活性并且隔绝充填和垫底材料的潜在毒性。代表药物有氢氧化钙和三氧化矿物质聚合体(MTA)。

氢氧化钙牙髓切断术

1.与所有的牙髓切断术一样。揭髓顶，去冠髓，干燥或湿润的小棉球止血。

2.一旦止血，氢氧化钙糊剂放入髓室。3.氢氧化钙糊剂上放置氧化锌糊剂或IRM，修复牙体缺损。

MTA牙髓切断术

1.开髓，去除冠髓组织，棉球止血2. 3：1混合MTA与灭菌盐水成膏状，放置于髓底 

3.氧化锌糊剂或IRM放置于MTA上，修复牙体缺损

牙外伤或非龋相关性吸收后的部分牙髓切断术

与因龋露髓不同，外伤乳牙的牙髓是健康的，因为露髓是外伤引起的，而不是由于细菌污染引起的脱矿。对于牙髓暴露的乳牙冠折有数种治疗方法可供选择，包括牙髓切断术、根管治疗或者拔除 。牙髓组织的活力与就诊时间的长短决定治疗方法。若牙髓组织有活力，则建议行冠髓切断术。假如乳牙外伤致牙髓暴露或自发性内吸收，部分牙髓切断术也许值得考虑 。多年来，采用氢氧化钙部分牙髓切除术治疗因龋导致的乳牙牙髓暴露几乎不成功，不提倡这种技术。有证据表明氢氧化钙对炎症牙髓无益。

然而，在“无菌”情况下，部分牙髓切断术可能是值得考虑的一种可行的治疗方法。建议给根尖孔开放、根管壁薄弱的年轻乳牙行部分牙髓切断术以使保存牙髓活力。

小结

• 牙髓切断术的成功率达不到100％的原因可能是病例的选择不够充分。如果牙髓组织的确未受累或受累极少，那么就不应该出现牙髓治疗失败的情况。
• 因此，临床上，医生决定治疗方案前应考虑许多因素，这些因素主要包括：牙髓的状态、龋蚀的范围、就诊时患者的年龄、治疗的目标、治疗的费用。
• 如果患儿年幼，并且龋坏露髓，应当选择牙髓摘除术。相反，年龄较大的患儿有同样的龋蚀露髓，乳牙不需要长期维持，采用所讨论的任何一种药物进行牙髓切断就足够了。
• 没有症状的龋齿，放射检查龋蚀接近但却没有与髓腔重叠，或者龋蚀与髓腔之间有清晰的屏障，无论患儿的年龄，建议行间接牙髓治疗。
• 无论运用何种材料和技术，在制订牙髓治疗方案前明确诊断是治疗成功的关键。