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嵌甲性甲沟炎的诊治技巧,这篇我打满分!
2022-08-25 11:23:321535浏览
嵌甲性甲沟炎尤其多发于青少年人群,因为长期的疼痛和感染造成的渗液对患者的学习和生活都有影响。

嵌甲性甲沟炎尤其多发于青少年人群,因为长期的疼痛和感染造成的渗液对患者的学习和生活都有影响。

解剖与生理

甲生发中心—甲母质

概述

嵌甲:是指由于甲板侧缘长入附近的软组织中,像异物似的插入甲沟而引起疼痛甲沟炎:是指由局部物理刺激、微生物感染或系统疾病导致的甲周软组织炎症性疾病嵌甲性甲沟炎:由于甲板嵌入甲周软组织导致的甲周软组织炎性疾病

病因

遗传因素:甲的曲度和轴向机械损伤:碰撞、挤压穿鞋不当:过紧、鞋头过尖修甲过短:最常见的原因其他疾病:拇外翻、甲癣、厚甲等导致甲畸形职       业:长时间站立

发病机制

分  类

甲板横向生长不伴有甲曲率改变

--梯形甲

--青少年嵌甲

--青年及成人甲周皮肤肥厚

甲板横向生长不伴有甲曲率改变

--瓦形甲

--折扇甲

--钳形甲

--圆形甲

嵌入周围组织型

--远端嵌入型

--近端嵌如型

--侧缘与远端嵌入型

  • 鱼叉型
  • 婴幼儿甲周肥大型

甲板横向生长不伴有甲曲率改变

甲板横向生长伴有甲曲率改变

嵌入甲周组织型

严重程度分级

分级依据红斑、感染、肿胀、渗出、甲周组织肥大、肉芽组织和疼痛

分级方法:FROST severity scoring MOZENA severity scoring MARTINEZ-NOVA severity scoringKLINE severity index HEIFETZ severity scoring  

甲沟炎严重程度分级

嵌甲及甲沟炎的治疗

保守治疗方法

  • 不干预或外用药物治疗
  • 胶带牵引治疗
  • 甲贴片(聚丙烯甲)治疗
  • 局部填塞治疗
  • 压力法治疗
  • 支具矫畸治疗
  • 套管引流治疗

不干预或药物治疗适用对象

  • 婴幼儿
  • 儿童

严重程度

  • 非常轻

处理方式

  • 观察
  • 外用抗生素软膏
  • 系统抗生素应用?

胶带固定法

适用对象

  • Heifetz 1
  • 无手术指征

预期效果

  • 缓解甲板Vs.甲周皮肤
  • 起效时间:4-6天后疼痛缓解
  • 治疗周期:≥4周

并发症与不足接触性皮炎、浸渍、胶带固定不佳

甲贴片法

适用对象

  • 远端甲变形
  • 过度修剪
  • 甲板下异常物质堆积

治疗预期

  • 维持甲解剖结构直到正常甲长出
  • 局部压力治疗抑制甲下组织增生

并发症与不足

甲变脆、继发感染、接触性皮炎

局部填塞治疗

压力治疗

支具矫畸治疗

套管引流治疗

外科治疗

预处理

  • 双氧水
  • 依沙吖啶
  • 百多邦

麻醉

麻醉辅助及术中止血

处理甲板(部分/全部切除)

处理甲板 ~ 拔甲

处理甲板(部分/全部切除)

手术切除

  • 楔形切除
  • 甲母质切除

物理切除

  • 电外科
  • 高频电刀
  • 激光

化学切除

  • 88%苯酚
  • 10%氢氧化钠(NaOH)
  • 100%三氯乙酸(TCA)

楔形切除

适应症

  • 需要同时切除甲板和肥厚的甲侧壁
  • 纵行黑素细胞来源或炎症性疾病的甲活检

治疗预期

  • 同时去除甲板和软组织,拆线后可迅速痊愈

并发症与不足

  • 感染、囊肿、裂开等
  • 复发:甲母质切除不完全

甲母质切除

甲母质部分切除

适应症

  • 需要切除甲板
  • 不伴有甲侧壁肥厚

治疗预期

  • 缩窄甲板宽度

并发症与不足

  • 复发:甲母质切除不完全
  • 其他外科常见并发症,但发生率较低

激光祛除甲母质(甲板)

适应症

  • 需要切除甲板的轻度嵌甲
  • 伴或不伴有甲侧壁肥厚

治疗预期

  • 缩窄甲板宽度

并发症与不足

  • 复发:甲母质切除不完全
  • 骨膜炎:热损伤后发生
  • 其他外科常见并发症,但发生率较低

化学烧灼祛除甲母质(侧角)

88% 苯酚

适应症

  • 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎

治疗预期

  • 缩窄甲板宽度

并发症与不足

  • 非特异性炎症反应
  • 感染
  • 残端的刺激

10% NaOH

适应症

  • 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎

治疗预期

  • 缩窄甲板宽度,渗出和愈合时间比苯酚短

并发症与不足

  • 非特异性炎症反应
  • 甲营养不良
  • 感觉异常或敏感

100% TCA

适应症

  • 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎

治疗预期

  • 缩窄甲板宽度,渗出和愈合时间比苯酚短,安全性更高

并发症与不足

  • 渗出、糜烂、肉芽组织增生
  • 感染
  • 残端的刺激

处理甲周软组织

Howard Dubois’ 法 

适应症

  • 甲远端嵌入
  • 中度侧缘肥厚

治疗预期

  • 去除足够的软组织,缝合缺损时牵引软组织远离甲板
  • 不影响甲板的正常形态和宽度

并发症与不足

  • 切除过度:局部过紧导致坏死
  • 切除不足:治疗不完全或复发

变异 (I)

变异 (II)

Noel’s 法 

适应症

  • 一侧或两侧甲皱襞肥厚

治疗预期

  • 去除足够的软组织,缝合缺损时牵引软组织远离甲板
  • 不影响甲板的正常形态和宽度,、
  • 因未涉及甲母质,顾不造成甲营养不良

并发症与不足

  • 出血、感染、坏死等外科常见并发症
  • 回缝,可能重新造成甲皱襞

Vandenbos’ 法 and Super “U” 技术 

适应症

  • 慢性嵌甲,导致侧缘或远端甲皱襞高度肥厚
  • 先天性甲皱襞肥厚(婴儿)

治疗预期

  • 去除足够的软组织,二期愈合

并发症与不足

  • 感染
  • 鹦鹉嘴
  • 过度切除,再生不足,导致远端组织缺损,疼痛

削切法

适应症

  • 婴幼儿甲皱襞肥厚,不能自行消退、保守治疗无效
  • 成人远端嵌入,保守治疗无效
  • 中度的两侧甲皱襞肥厚

治疗预期

  • 缓解嵌甲引起的疼痛

并发症与不足

  • 护理不当:感染
  • 切除不足:复发

Tweedie and Ranger 皮瓣

适应症

  • 单侧或双侧甲皱襞肥厚,形成“大脚趾”
  • 不伴有横向甲曲率改变

治疗预期

  • 不改变甲板宽度
  • 成功率92%(随访18m-3y)

并发症与不足

  • 皮瓣坏死:基底过窄,或伴有基础微循环疾病,需延期愈合
  • 剧烈疼痛

开窗法

适应症

  • 鱼叉样甲是唯一的适应症

治疗预期

  • 暴露甲骨刺

并发症与不足

  • 护理不当:感染
  • 切除不足:复发

挂线技术

侧甲襞成形术

近端甲皱襞缩减术

Monaldi 技术

适应症

  • Heifetz I-II级
  • 双侧病变

治疗预期

  • 缓解症状,且不影响趾侧缘外观
  • 减少1个切口,缩短恢复时间

并发症与不足

  • 护理不当:感染
  • 感觉异常

处理指骨与甲床

Haneke’s 法及其变异

Haneke’s 法适应症

  • 钳形甲伴X线下骨赘形成。

治疗预期

  • 缓解末端趾骨的压力,缓解甲过度弯曲张力
  • 平整并扩展甲床

并发症与不足

  • 护理不当:感染
  • 反向固定线脱落
  • 鹦鹉嘴样甲

Suzuki’s 变异  & Fanti’s 变异

Kosaka’s 变异

Zook’s Procedure

适应症

  • 所有横向过度弯曲的甲

治疗预期

  • 抬高钳形甲两侧甲床

并发症与不足

  • 护理不当:感染
  • 植入不足:复发

敷料覆盖技巧

甲外科敷料

并发症 ~ 术后疼痛

预防

  • 避免敷料过紧
  • 防治肿胀、抬高患肢48小时,避免手术部位负重。

处理

  • 止痛剂应用
  • 控制可能的感染

并发症 ~ 感觉异常

预防

  • 发生率高达50%,与手术范围无关
  • 发生频率、位置、持续时间以及对日常活动的影响尚无系统研究  

处理

  • 1/3患者经6-12月可自行缓解
  • 10%的患者可能长期存在

并发症 ~ 出血

预防

  • 制动、抬高患肢48小时
  • 加压包扎  

处理

  • 轻度:35%氯化铝溶液,棉球点涂
  • 中度:氧化纤维素、海藻酸钙敷料
  • 重度:止血带压迫止血

禁忌:电凝

并发症 ~ 感染

预防

  • 严格无菌操作
  • 术前2天,每天两次抗菌肥皂消洗
  • 术后院外敷料更换和伤口护理
  • 抗生素应用  

处理

  • 根据药敏选择敏感抗生素
  • 经验用药:覆盖金黄色葡萄球菌

并发症 ~ 坏死

预防

  • 避免任何可能损害的静脉和淋巴回流事件:大量麻醉剂、止血带!!
  • 缝合过紧

处理

  • 止痛
  • 钙通道阻滞剂、阿司匹林
  • 系统应用抗生素预防感染
  • 清创

并发症 ~ 复发

预防

  • 知情同意:告知患者有一定复发率:平均5%
  • 提高手术技能
  • 如果以去除甲板为治疗目的,确保切掉相应的甲母质
  • 出血是化学烧灼治疗后复发的主要原因
  • 限制肉芽组织过度增生

处理

  • 认真评估失败原因

并发症 ~ 植入性囊肿

预防

  • 减少针的继发性损伤
  • 避免在切口侧缘过度使用镊子

处理

  • 取出囊肿

并发症 ~ 肥大性瘢痕

预防

  • 半年内严格随访  

处理

  • 一线治疗:糖皮质激素封闭,硅酮制剂
  • 放疗
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