嵌甲性甲沟炎尤其多发于青少年人群,因为长期的疼痛和感染造成的渗液对患者的学习和生活都有影响。
解剖与生理
甲生发中心—甲母质
概述
嵌甲:是指由于甲板侧缘长入附近的软组织中,像异物似的插入甲沟而引起疼痛甲沟炎:是指由局部物理刺激、微生物感染或系统疾病导致的甲周软组织炎症性疾病嵌甲性甲沟炎:由于甲板嵌入甲周软组织导致的甲周软组织炎性疾病
病因
遗传因素:甲的曲度和轴向机械损伤:碰撞、挤压穿鞋不当:过紧、鞋头过尖修甲过短:最常见的原因其他疾病:拇外翻、甲癣、厚甲等导致甲畸形职 业:长时间站立
发病机制
分 类
甲板横向生长不伴有甲曲率改变
--梯形甲
--青少年嵌甲
--青年及成人甲周皮肤肥厚
甲板横向生长不伴有甲曲率改变
--瓦形甲
--折扇甲
--钳形甲
--圆形甲
嵌入周围组织型
--远端嵌入型
--近端嵌如型
--侧缘与远端嵌入型
- 鱼叉型
- 婴幼儿甲周肥大型
甲板横向生长不伴有甲曲率改变
甲板横向生长伴有甲曲率改变
嵌入甲周组织型
严重程度分级
分级依据红斑、感染、肿胀、渗出、甲周组织肥大、肉芽组织和疼痛
分级方法:FROST severity scoring MOZENA severity scoring MARTINEZ-NOVA severity scoringKLINE severity index HEIFETZ severity scoring
甲沟炎严重程度分级
嵌甲及甲沟炎的治疗
保守治疗方法
- 不干预或外用药物治疗
- 胶带牵引治疗
- 甲贴片(聚丙烯甲)治疗
- 局部填塞治疗
- 压力法治疗
- 支具矫畸治疗
- 套管引流治疗
不干预或药物治疗适用对象
- 婴幼儿
- 儿童
严重程度
- 非常轻
处理方式
- 观察
- 外用抗生素软膏
- 系统抗生素应用?
胶带固定法
适用对象
- Heifetz 1
- 无手术指征
预期效果
- 缓解甲板Vs.甲周皮肤
- 起效时间:4-6天后疼痛缓解
- 治疗周期:≥4周
并发症与不足接触性皮炎、浸渍、胶带固定不佳
甲贴片法
适用对象
- 远端甲变形
- 过度修剪
- 甲板下异常物质堆积
治疗预期
- 维持甲解剖结构直到正常甲长出
- 局部压力治疗抑制甲下组织增生
并发症与不足
甲变脆、继发感染、接触性皮炎
局部填塞治疗
压力治疗
支具矫畸治疗
套管引流治疗
外科治疗
预处理
- 双氧水
- 依沙吖啶
- 百多邦
麻醉
麻醉辅助及术中止血
处理甲板(部分/全部切除)
处理甲板 ~ 拔甲
处理甲板(部分/全部切除)
手术切除
- 楔形切除
- 甲母质切除
物理切除
- 电外科
- 高频电刀
- 激光
化学切除
- 88%苯酚
- 10%氢氧化钠(NaOH)
- 100%三氯乙酸(TCA)
楔形切除
适应症
- 需要同时切除甲板和肥厚的甲侧壁
- 纵行黑素细胞来源或炎症性疾病的甲活检
治疗预期
- 同时去除甲板和软组织,拆线后可迅速痊愈
并发症与不足
- 感染、囊肿、裂开等
- 复发:甲母质切除不完全
甲母质切除
甲母质部分切除
适应症
- 需要切除甲板
- 不伴有甲侧壁肥厚
治疗预期
- 缩窄甲板宽度
并发症与不足
- 复发:甲母质切除不完全
- 其他外科常见并发症,但发生率较低
激光祛除甲母质(甲板)
适应症
- 需要切除甲板的轻度嵌甲
- 伴或不伴有甲侧壁肥厚
治疗预期
- 缩窄甲板宽度
并发症与不足
- 复发:甲母质切除不完全
- 骨膜炎:热损伤后发生
- 其他外科常见并发症,但发生率较低
化学烧灼祛除甲母质(侧角)
88% 苯酚
适应症
- 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎
治疗预期
- 缩窄甲板宽度
并发症与不足
- 非特异性炎症反应
- 感染
- 残端的刺激
10% NaOH
适应症
- 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎
治疗预期
- 缩窄甲板宽度,渗出和愈合时间比苯酚短
并发症与不足
- 非特异性炎症反应
- 甲营养不良
- 感觉异常或敏感
100% TCA
适应症
- 所有严重程度的嵌甲性甲沟炎
治疗预期
- 缩窄甲板宽度,渗出和愈合时间比苯酚短,安全性更高
并发症与不足
- 渗出、糜烂、肉芽组织增生
- 感染
- 残端的刺激
处理甲周软组织
Howard Dubois’ 法
适应症
- 甲远端嵌入
- 中度侧缘肥厚
治疗预期
- 去除足够的软组织,缝合缺损时牵引软组织远离甲板
- 不影响甲板的正常形态和宽度
并发症与不足
- 切除过度:局部过紧导致坏死
- 切除不足:治疗不完全或复发
变异 (I)
变异 (II)
Noel’s 法
适应症
- 一侧或两侧甲皱襞肥厚
治疗预期
- 去除足够的软组织,缝合缺损时牵引软组织远离甲板
- 不影响甲板的正常形态和宽度,、
- 因未涉及甲母质,顾不造成甲营养不良
并发症与不足
- 出血、感染、坏死等外科常见并发症
- 回缝,可能重新造成甲皱襞
Vandenbos’ 法 and Super “U” 技术
适应症
- 慢性嵌甲,导致侧缘或远端甲皱襞高度肥厚
- 先天性甲皱襞肥厚(婴儿)
治疗预期
- 去除足够的软组织,二期愈合
并发症与不足
- 感染
- 鹦鹉嘴
- 过度切除,再生不足,导致远端组织缺损,疼痛
削切法
适应症
- 婴幼儿甲皱襞肥厚,不能自行消退、保守治疗无效
- 成人远端嵌入,保守治疗无效
- 中度的两侧甲皱襞肥厚
治疗预期
- 缓解嵌甲引起的疼痛
并发症与不足
- 护理不当:感染
- 切除不足:复发
Tweedie and Ranger 皮瓣
适应症
- 单侧或双侧甲皱襞肥厚,形成“大脚趾”
- 不伴有横向甲曲率改变
治疗预期
- 不改变甲板宽度
- 成功率92%(随访18m-3y)
并发症与不足
- 皮瓣坏死:基底过窄,或伴有基础微循环疾病,需延期愈合
- 剧烈疼痛
开窗法
适应症
- 鱼叉样甲是唯一的适应症
治疗预期
- 暴露甲骨刺
并发症与不足
- 护理不当:感染
- 切除不足:复发
挂线技术
侧甲襞成形术
近端甲皱襞缩减术
Monaldi 技术
适应症
- Heifetz I-II级
- 双侧病变
治疗预期
- 缓解症状,且不影响趾侧缘外观
- 减少1个切口,缩短恢复时间
并发症与不足
- 护理不当:感染
- 感觉异常
处理指骨与甲床
Haneke’s 法及其变异
Haneke’s 法适应症
- 钳形甲伴X线下骨赘形成。
治疗预期
- 缓解末端趾骨的压力,缓解甲过度弯曲张力
- 平整并扩展甲床
并发症与不足
- 护理不当:感染
- 反向固定线脱落
- 鹦鹉嘴样甲
Suzuki’s 变异 & Fanti’s 变异
Kosaka’s 变异
Zook’s Procedure
适应症
- 所有横向过度弯曲的甲
治疗预期
- 抬高钳形甲两侧甲床
并发症与不足
- 护理不当:感染
- 植入不足:复发
敷料覆盖技巧
甲外科敷料
并发症 ~ 术后疼痛
预防
- 避免敷料过紧
- 防治肿胀、抬高患肢48小时,避免手术部位负重。
处理
- 止痛剂应用
- 控制可能的感染
并发症 ~ 感觉异常
预防
- 发生率高达50%,与手术范围无关
- 发生频率、位置、持续时间以及对日常活动的影响尚无系统研究
处理
- 1/3患者经6-12月可自行缓解
- 10%的患者可能长期存在
并发症 ~ 出血
预防
- 制动、抬高患肢48小时
- 加压包扎
处理
- 轻度:35%氯化铝溶液,棉球点涂
- 中度:氧化纤维素、海藻酸钙敷料
- 重度:止血带压迫止血
禁忌:电凝
并发症 ~ 感染
预防
- 严格无菌操作
- 术前2天,每天两次抗菌肥皂消洗
- 术后院外敷料更换和伤口护理
- 抗生素应用
处理
- 根据药敏选择敏感抗生素
- 经验用药:覆盖金黄色葡萄球菌
并发症 ~ 坏死
预防
- 避免任何可能损害的静脉和淋巴回流事件:大量麻醉剂、止血带!!
- 缝合过紧
处理
- 止痛
- 钙通道阻滞剂、阿司匹林
- 系统应用抗生素预防感染
- 清创
并发症 ~ 复发
预防
- 知情同意:告知患者有一定复发率:平均5%
- 提高手术技能
- 如果以去除甲板为治疗目的,确保切掉相应的甲母质
- 出血是化学烧灼治疗后复发的主要原因
- 限制肉芽组织过度增生
处理
- 认真评估失败原因
并发症 ~ 植入性囊肿
预防
- 减少针的继发性损伤
- 避免在切口侧缘过度使用镊子
处理
- 取出囊肿
并发症 ~ 肥大性瘢痕
预防
- 半年内严格随访
处理
- 一线治疗:糖皮质激素封闭,硅酮制剂
- 放疗