（一）缝线的标记与大结节的固定

由于肱骨近端骨折多为中老年患者，其骨质较差，故在术中探查常可见肱骨大结节粉碎。此时可在显露骨折后内旋肩关节，探查肩袖，再使用不可吸收缝线。自肩袖的腱性部分与大结节骨折片接合部缝合标定。标定后可使用该缝线牵引骨折片，以利显露。在骨折复位后，标记的缝线可通过钢板上预留的孔道打结固定以增加固定的稳定性。在此需要强调的是，有时肱骨大结节粉碎，部分骨折片向后内侧移位，故在骨折复位后准备钢板固定时，应用手指探查后方，以免遗漏未标记的大结节。肱骨近端锁定钢板的放置位置在结节间沟偏大结节一侧。在置板前可先将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。

（二）克氏针撬拨与固定

在复杂的三部分（外科颈＋大结节）、内翻嵌插型四部分骨折时，克氏针撬拨和临时固定是很有用的手术技巧。对于骨质量较好的内翻嵌插四部分骨折，如撬拨技术得当，甚至可撬拨后采用经三角肌的小切口行微创内固定。对于内翻型的肱骨近端骨折而言，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻。此步骤可经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或者骨膜剥离器，以肱骨近端外侧壁皮质骨为杠杆，将内翻塌陷的肱骨头撬起。这一步整复如：

图1 手绘图示肱骨近端骨折头侧观。图中左侧为骨折的内侧（小结节侧）。在复位后准备放置钢板前，用手指探查大结节骨折片后方，以免遗漏；

图2 示微创下经结节间沟骨折线插入小号骨膜剥离器撬拨内翻的肱骨头；

图3 示切开显露骨折后经大、小结节骨折片撬拨肱骨头微创治疗，可在透视监视下进行，此时，由于骨折周围的韧带整复作用，大结节骨折片亦可得到一定的复位。如经胸大肌－三角肌入路行切开手术，则可先用缝线将肱骨大小结节的骨折片标记牵引，这样撬拨更加方便（图2、3）。在撬拨时需注意，中老年肱骨近端骨折多合并骨质疏松，撬拨时需掌握好力度，以免造成副损伤。撬拨后见肱骨头力线恢复，可使用2枚克氏针固定。克氏针经结节间沟内侧打入，以免影响钢板的放置。

（三） 钢板放置

AO（内固定学会）设计的肱骨近端解剖锁定接骨板共有两种，早些年最先应用于临床的是肱骨近端锁定钢板系统。该接骨板位于肱骨近端的部分共有５孔。位于第一排的ＡＢ两孔相互平行，与接骨板平面成95°角。第二排的CD两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角。位于干骺端的螺钉孔为滑动孔。近年来用于临床的肱骨近端内锁定系统。在设计上增加了肱骨近端螺钉的数量，在肱骨头内的螺钉数量增加为9枚。对于PHILOS接骨板而言，近端9孔的螺钉无需全部打入，具体的螺钉置入应视临床情况而言。

相反，LPHP接骨板由于肱骨头固定螺钉共5枚，故而应尽量全部打入，以增加对肱骨头的把持力。现在也有部分厂家推出了肱骨近端解剖锁定钢板。其主要的设计近端接骨板的特点是肱骨近端部分不对称，解剖贴合好，对于较大的大结节劈裂累及干骺端的骨折在固定上有一定优势。在使用肱骨近端解剖接骨板时应注意，由于解剖钢板的近端膨大，放置时有一定困难，尤其是钢板远端容易倾斜，与骨干成角，此时可能需要剥离部分三角肌的止点以利钢板放置。也有学者提出了将应用对侧解剖钢板以解决此问题，笔者并无此方面的经验，对此选择亦不推荐。接骨板应当放置在肱骨近端大结节背侧，距离结节间沟5～10mm。接骨板高度的选择十分重要。

理论上讲，在使用Philos系统时，放置接骨板之前，在其近端安装导向器，并将一枚1.5克mm氏针穿过导向器最上方的导向孔，以克氏针接触肱骨头在切线位最高点时接骨板的位置为接骨板放置的最高点。在此位置，接骨板与肱骨大结节顶点的距离大约是5～8mm。需要说明的是，接骨板距离结节间沟5～10mm，距离大结节顶点距离大于5mm都是理论上的数据。在手术中,接骨板在放置的时候必须考虑其对骨折的固定情况。另外，为避免放置钢板过高而导致板与肩峰间的撞击发生，诸多固定钢板螺钉的结构不断地改进，目前有肱骨近端锁定钢板有多轴锁定的设计。虽经多中心临床对照研究与普通接骨板并无明显差异，但不失为一种临床选择。

（四）外科颈矢状位移位在单纯的肱骨外科颈两部分骨折中，如矢状位的内、外翻已经纠正，但冠状面上肱骨头相对的内向移位并未复位，可采用钢板螺钉“提拉”的方法完成复位。该方法类似于股骨髁上骨折微创稳定系统内固定中使用whirlybird钉（国内也有称为提拉钉）复位股骨髁在冠状面上的移位方法。在进行间接复位时，可以先放置锁定接骨板（这里以philos接骨板系统为例)。可以先从接骨板处自滑动孔打入一枚皮质骨螺钉，测深后逐渐加力拧至对侧皮质。这样，在拉力螺钉的作用下，在冠状面移位的骨折端远端部分会向骨折线部位靠拢，使得外科颈部位的骨折得到比较好的复位。

图4肱骨近端锁定钢板（lphp）系统第一排的A、B两孔相互平行，与接骨板平面成95°角。第二排的C、D两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角；

图5以肱骨近端内锁定系统（Philos）钢板为例，的滑动孔上打入3.5mm皮质骨螺钉，缓慢推进，使用螺钉的拉力作用使得移位的肱骨头克服胸大肌的牵拉至畸作用向接骨板靠拢，获得较为良好的复位。